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La stratégie optimale du contrôle de la pression artérielle chez les patients avec un AVC reste à déterminer, indiquent le Dr Gang Li de l'université Tongji à Shanghai et ses collègues chinois, australiens, japonais, britanniques, norvégiens, américains et néerlandais.

Des études suggèrent que la réduction de la pression artérielle est efficace chez des patients avec un AVC hémorragique en particulier mais les résultats sont plus controversés dans l'AVC ischémique. Par ailleurs, des données suggèrent que cette baisse est associée avec une limitation de l'hématome si elle est réalisée précocement.

Les chercheurs ont évalué le rapport bénéfice-risque d'un traitement antihypertenseur intensif initié dès la prise en charge des patients dans l'ambulance, dans les deux heures suivant la survenue d'une suspicion d'AVC.

Dans cette étude INTERACT4, 2.404 patients adultes, avec une suspicion d'AVC et une pression artérielle systolique d'au moins 150 mmHg, ont été inclus dans 51 établissements en Chine puis randomisés en ouvert entre l'administration immédiate d'un antihypertenseur, avec une pression cible de 130-140 mm Hg, et la prise en charge usuelle (recours à un antihypertenseur dès le transport uniquement en cas de pression systolique de 220 mm Hg ou plus et/ou de pression diastolique de 110 mm Hg ou plus).

Les patients présentaient une pression systolique de 178 mmHg en moyenne à l'inclusion et le délai médian à la randomisation était de 61 minutes. Finalement, 89,5% des patients randomisés dans le bras actif et 9,7% dans le bras contrôle ont effectivement reçu un traitement antihypertenseur (essentiellement de l'urapidil en intraveineuse) dans l'ambulance.

Finalement, un AVC a été confirmé par imagerie chez 2.240 patients et il était hémorragique dans 46,5% des cas et ischémique dans 53,5%.

A l'arrivée à l'hôpital puis au cours de la semaine qui a suivi, la pression artérielle entre les deux groupes présentait des différences minimes, rapportent les chercheurs.

Le critère principal d'évaluation n'a pas été atteint, avec une distribution des scores d'évaluation fonctionnelle sur l'échelle modifiée de Rankin (mRS) à 90 jours de suivi sans différence significative entre les deux groupes dans les différentes analyses menées.

Pour l'ensemble des patients, 40,7% des patients avec le traitement antihypertenseur précoce présentaient un score mRS de 0-2 points, contre 38,7% dans le groupe contrôle. Parmi les patients avec un AVC ischémique en particulier, ils étaient respectivement 46,1% et 50,1% et parmi ceux avec un AVC hémorragique, ils étaient respectivement 30,3% et 20,8%.

Dans l'analyse statistique par sous-groupe, il apparaît toutefois que le risque relatif rapproché (OR) de mauvaise évolution fonctionnelle était significativement réduit avec le traitement antihypertenseur précoce chez les patients avec un AVC hémorragique (OR de 0,75) et qu'à l'opposé, il était significativement augmenté chez ceux avec un AVC ischémique (OR de 1,3).

Le taux de décès à 90 jours était de 22,5% parmi les patients ayant reçu précocement un traitement antihypertenseur et de 22,6% dans le groupe contrôle.

Sur le plan de la sécurité, l'incidence des événements indésirables graves était similaire entre les deux groupes.

Globalement, ces résultats indiquent que l'initiation rapide d'un traitement antihypertenseur, dès la prise en charge en ambulance, des patients avec une suspicion d'AVC et une pression artérielle élevée n'améliore pas l'évolution fonctionnelle à trois mois par rapport à un traitement antihypertenseur initié à l'hôpital, concluent les chercheurs. Cependant, cette intervention semble avoir un effet différent selon que les patients ont un AVC hémorragique ou ischémique.

Dans un éditorial associé, le Dr Jonathan Edlow du Beth Israel Deaconess Medical Center à Boston observe que l'antihypertenseur utilisé dans cet essai n'est pas disponible partout, que ces résultats proviennent de patients essentiellement de l'ethnie han et que d'autres études ont montré l'intérêt d'avoir un scanner embarqué dans l'ambulance pour un diagnostic précoce et un traitement adapté.

Et surtout, "les traitements précoces peuvent voir des effets importants mais seulement s'ils reposent sur un diagnostic précoce précis", souligne-t-il.

(The NEJM, publication en ligne du 16 mai et éditorial associé)

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