Actualités de l'Urgence - APM

En 2023, 39 départements n'affichent que des zones blanches en nuit profonde, soit un de plus qu'en 2022, souligne le Cnom, compte tenu notamment de la faible activité rencontrée sur ces secteurs.

"Malgré cette relative amélioration de la couverture des territoires durant ce créneau, 73% des CDOM interrogés déclarent craindre à l'avenir un désengagement des médecins volontaires sur un ou plusieurs territoires pour assurer la PDSA en soirées", note le Cnom.

Les principales raisons invoquées sont les mêmes que les années précédentes, avec notamment "un désengagement de fait, lié à l'évolution démographique des médecins, en particulier leur vieillissement, couplée à des départs en retraite souvent sans succession".

Les CDOM signalent aussi l'épuisement professionnel des effecteurs du fait d'une surcharge de travail, la faible activité en soirée après 22 heures dans certains secteurs, l'extension géographique des secteurs et l'éloignement du domicile, une insuffisante valorisation des actes et une volonté de rééquilibrage entre vie professionnelle et personnelle.

La féminisation, mauvais argument pour expliquer le désengagement

"De nombreux CDOM soulignent également que la féminisation de la profession contribue au désengagement des médecins en début de soirée. Cependant, les statistiques relatives à la participation des femmes à la PDSA ne confirment pas cette affirmation; au contraire, elles montrent une augmentation continue de leur participation au dispositif", relève le Cnom, puisqu'elles constituent désormais 49% des effecteurs (38% en 2018).

Par ailleurs, des médecins s'émeuvent de l'attitude de certains patients vus en PDSA, décrite "comme consumériste et parfois agressive" avec des exigences de "réponses immédiates en soirée pour des actes qui pourraient attendre le lendemain" ou des renouvellements d'ordonnance.

"Cette tendance à l'augmentation du nombre d'actes réalisés en début de soirée, entre 20h et minuit, est confirmée par les données fournies par la Cnam [Caisse nationale de l'assurance maladie], qui montrent que le nombre d'actes réalisés durant ce créneau a augmenté de 36% entre 2021 et 2022", relève le Cnom.

Environ 17% des CDOM ont rapporté que l'organisation formalisée dans le cahier des charges et ses avenants "n'était pas effectivement mise en œuvre", avec des "couvertures incomplètes de certains secteurs ou créneaux horaires […] en raison du manque de médecins effecteurs volontaires".

Un taux de volontariat en léger mieux

Le taux de volontariat pour la participation à la PDSA, en constante érosion depuis une dizaine d'années, a légèrement progressé en 2023 pour s'établir à 39,34%, après 38,48% en 2022, 38,5% en 2021, 39,3% en 2020 et 38,1% en 2019.

L'ordre a ainsi comptabilisé 26.065 médecins volontaires pour 66.257 médecins susceptibles de prendre une garde. Les généralistes constituent toujours 88% des effectifs, devant les remplaçants exclusifs (6%).

"Au niveau départemental, on observe des disparités significatives, avec un taux minimum de 8% à Paris et un maximum de 82% dans les Vosges. Il est aussi notable que, entre 2022 et 2023, le taux de participation à la PDSA a augmenté dans 34% des départements, diminué dans 44%, et est resté stable dans 19% des départements", note le Cnom.

La proportion de secteurs (week-ends et jours fériés) couverts par un faible nombre de médecins volontaires est stable: environ 32% des secteurs de PDSA étaient couverts par 10 médecins ou moins en 2023 (-1 point), et 18% par cinq volontaires ou moins (stable).

La baisse du nombre de secteurs (auquel correspond en général une ligne de garde), liée à de moindres besoins pendant la nuit, engagée depuis une quinzaine d'années par les pouvoirs publics, s'est poursuivie, en particulier en soirée (-5%; 1.231 secteurs) et pour les week-ends et jours fériés (-2%; 1.398). Le nombre de secteurs de nuit profonde est stable (320).

Le Cnom constate, sur la base des données de l'assurance maladie sur 2022, que l'essentiel des actes de PDSA régulés ou non intervient pendant les soirées (53%), week-ends et jours fériés (43%), loin devant la nuit profonde (4%).

Des réquisitions préfectorales sont intervenues dans 65 départements en 2023 (contre 44 en 2022), dont 78% d'ordre ponctuel, en lien avec les grèves suivies par les médecins libéraux, et 22% de manière récurrente.

Si les syndicats et l'ordre poussent pour l'extension des horaires de PDSA au samedi matin, le nombre de secteurs effectivement concernés a reculé, passant de 38 à 29, dont 10 uniquement pour l'effection (15 en 2022).

Le nombre de sites dédiés à la PDSA s'établissait à 541 fin 2023 (+6), répartis dans 90 départements.

La régulation médicale a été assurée par 3.752 médecins généralistes (+11,9%). Parmi eux, 2.764 médecins libéraux (+8,5%), soit 6% des médecins généralistes libéraux exclusifs ayant une activité régulière (5,4% en 2022), auxquels s'ajoutent 988 médecins retraités, salariés ou remplaçants (+22,3%).

Le numéro 15 reste le point d'entrée de la régulation dans 82 départements, et le point unique dans 52 d'entre eux. Le numéro 3966 est utilisé dans 21 départements, tandis que 15 autres proposent aussi un numéro d'associations de gardes type SOS Médecins.

Le 116-117 n'a guère de succès

Le 116-117 n'est utilisé que dans 15 départements, contrarié par l'expérimentation d'un recours au numéro unique 112 regroupant le 15, le 17 et le 18, votée dans la loi dite "Matras" de 2021 (cf dépêche du 29/11/2021 à 19:08). Le Cnom précise que 71 départements disposent d'un numéro d'accès unique, 32 départements ayant déclaré cumuler deux à trois numéros distincts d'accès à la régulation.

Le Cnom consacre une partie du rapport au déploiement du service d'accès aux soins (SAS) et son articulation avec la PDSA. Sur 64 départements concernés, "22% estiment que le SAS fonctionne bien dans l'ensemble du département, 20% considèrent que le SAS fonctionne mais que certaines zones sont en difficulté, et la même proportion de CDOM estime qu'il ne fonctionne pas correctement dans leur département".

"Certains CDOM remettent en question le principe même du SAS: il est jugé inutile dans les régions où la plupart des médecins libéraux consultent sans rendez-vous", rapporte le Cnom.

L'ordre constate de nouveau l'absence d'évolutions sur l'organisation de la PDSA au sein des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), avec six départements seulement déclarant un dispositif spécifique, soit trois de moins qu'en 2022.

S'agissant de l'établissement des certificats de décès, qui repose sur les médecins de garde pour tout ou partie des départements, le Cnom constate que 68% déclarent rencontrer des difficultés (+7 points). A l'organisation spécifique mise en œuvre dans 55 départements, vient s'ajouter désormais l'expérimentation confiée aux infirmiers, étendue vendredi à l'ensemble du territoire (cf dépêche du 25/04/2024 à 10:49).

Cnom, bilan de la permanence des soins en 2023

vg/ab/APMnews