Actualités de l'Urgence - APM

La thrombectomie mécanique est un nouveau traitement de l'AVC ischémique des gros vaisseaux à la phase aiguë qui a fait la preuve de son efficacité. Il s'agit d'un geste de neuroradiologie interventionnelle (NRI) qui consiste à extraire le caillot de façon mécanique avec un dispositif médical spécifique.

Après avoir reconnu l'intérêt de l'acte lui-même (cf dépêche du 23/11/2016 à 18:17) et proposé son inscription au remboursement, la HAS a été saisie par la direction générale de l'offre de soins (DGOS) pour déterminer les conditions de réalisation et d'organisation des soins nécessaires au déploiement de cette technique.

Elle formule à présent plusieurs préconisations "en vue de sa mise en oeuvre à court et moyen terme sur l'ensemble du territoire" dans l'objectif de "garantir à chacun une prise en charge de qualité dans de bonnes conditions de sécurité".

Les mesures proposées auraient un impact sur les catégories de professionnels impliquées dans la réalisation de l'acte et sur leur formation, sur les moyens disponibles dans les centres offrant la thrombectomie ainsi que sur la coordination pluriprofessionnelle, indique la HAS dans un communiqué.

Elle préconise tout d'abord d'"élargir le vivier de médecins compétents en thrombectomie mécanique" pour répondre aux besoins de soins à venir en élargissant à d'autres radiologues et à d'autres spécialités médicales, tels que les neurologues et neurochirurgiens puis, si le besoin est insuffisamment couvert, aux cardiologues interventionnels, et en assurant des formations spécifiques, initiales et continues, selon la synthèse du rapport.

Elle recommande ensuite de "renforcer les moyens humains et matériels" des 39 unités neurovasculaires (UNV) de recours afin d'assurer l'activité de thrombectomie dans les meilleures conditions.

En particulier, il conviendra de s'assurer que l'UNV dispose d'un nombre suffisant de neurologues, d'une unité d’imagerie diagnostique et d'au moins 4 opérateurs qualifiés de thrombectomie, ajoute la HAS, proposant que les agences régionales de santé (ARS) puissent organiser des permanences des soins en établissements de santé (PDSES) mutualisées.

La mise en oeuvre de cette nouvelle technique nécessite aussi de "créer une offre de soins complémentaire en mettant en place des nouveaux centres de thrombectomie au sein d'établissements de santé possédant déjà des UNV de territoire", selon la troisième préconisation.

Contrairement à un centre NRI, ces centres se consacreraient uniquement de thrombectomie et devront disposer notamment:

• d'au moins 3 opérateurs compétents pour l'acte de thrombectomie afin de couvrir les besoins induits par les conditions de réalisation et la permanence des soins (les ARS pourront organiser des PDSES mutualisées)
• du plateau technique nécessaire à la réalisation de la thrombectomie précédemment défini
• d'une prise en charge par la neurochirurgie disponible 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 sur site ou en convention avec un autre établissement autorisé pour cette activité.

Il reviendra aux ARS de déterminer précisément le nombre et l'implantation territoriale de ces centres de thrombectomie adossés aux UNV de territoire, en fonction de critères spécifiques (délais d'accès à l’UNV de recours, taille du bassin de population, capacité d'accueil des UNV de recours, permanence des soins, etc.).

La quatrième recommandation de la HAS est de fixer un seuil d'activité minimale d'actes de thrombectomie par an et par centre. Elle propose un seuil de 60 actes par an dans un premier temps, sur avis d'experts et en l'absence de littérature de niveau de preuves suffisant.

La valeur de ce seuil d'activité minimale pourrait être modulée par le ministère en charge de la santé ou les ARS en fonction de situations spécifiques (ouverture d'un nouveau centre, montée en charge de l'activité).

"Ce niveau de seuil sera à évaluer pendant la phase de montée en charge du dispositif et au bout de 5 ans, au vu du nombre et de la répartition d'actes réalisés" et un lissage de l'activité sur plusieurs années pourra être envisagé, ajoute la HAS. Elle prévoit la mise en place d'indicateurs spécifiques afin de permettre le suivi de la pertinence des actes de thrombectomie.

Enfin, la HAS souligne l'importance d'encourager et répéter les campagnes d’information vis-à-vis du grand public, y compris les jeunes.

Des défis géographiques

Dans le rapport d'évaluation, les auteurs estiment que l'un des plus grands défis pour améliorer l'accès des patients au traitement endovasculaire semble être la réorganisation des limites imposées par la distribution géographique actuelles des centres de NRI.

Le premier défi géographique réside dans l'acheminement initial du patient vers l'UNV alors qu'actuellement, seule la moitié des AVC sont admis dans une des 137 UNV existant en France. Le deuxième défi réside dans la mise en adéquation des moyens humains pour permettre d'assurer une astreinte 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, observent-ils.

Selon une enquête de la Société française de neuroradiologie (SFNR) réalisée en 2016 (cf dépêche du 01/04/2016 à 17:35), 37 centres de NRI sur 38 avaient pratiqué la thrombectomie, avec un total de 4.600 actes. Une hausse de 20% était attendue pour 2017. Les données de 2017 indiquent 5.591 actes cette année-là, soit 15 par jour, avec des disparités régionales, certains centres réalisant moins de 50 actes et d'autres plus de 300.

La HAS ajoute que parallèlement à sa demande, la DGOS a mis en place un comité de pilotage "thrombectomie mécanique par voie endovasculaire des AVC" dont l'objectif est d'élaborer, sur la base de son rapport, le cadre réglementaire adéquat pour l'organisation pertinente de l'offre de thrombectomie. Ce comité de pilotage est également chargé d'identifier les évolutions attendues par les acteurs impliqués.

Organisation de la prise en charge précoce de l’accident vasculaire cérébral ischémique aigu par thrombectomie mécanique

ld/nc/APMnews