Actualités de l'Urgence - APM

L'Igas avait été, en mai 2022, chargée par Olivier Véran, alors ministre des solidarités et de la santé, d'analyser la situation financière des CSI et de proposer un plan d'action qui "permettrait de sécuriser structurellement [leur] modèle économique", selon la lettre de mission jointe en annexe du rapport, publié lundi mais daté de novembre 2022.

La mission, qui note une "méconnaissance des CSI" par les pouvoirs publics et une "distribution territoriale fortement hétérogène", a relevé leur importance, "là où ils sont implantés, dans l'offre de soins infirmiers de proximité, leur bonne intégration dans l'écosystème local d'acteurs sanitaires et médico-sociaux et leur forte volonté de contribuer au développement de la prévention", résument les auteurs.

"Il n'en reste pas moins que ces structures rencontrent, pour bon nombre d'entre elles, de grandes difficultés."

Les CSI sont des centres de santé dont le personnel est presque exclusivement composé d'infirmières, qui réalisent les soins infirmiers au domicile des patients, rappelle la mission. Au nombre de 520 début 2022, ces structures "de petite taille (une dizaine de salariés en moyenne) relèvent pour 70% d'entre elles de la convention collective de la branche de l'aide, de l'accompagnement, des soins et des services à domicile", aussi appelée la "BAD".

La mission confiée à l'Igas a fait suite à la revalorisation salariale des personnels relevant de la BAD (avenant 43), entrée en vigueur le 1er octobre 2021. Le périmètre des investigations a néanmoins porté tant sur les CSI relevant de cette branche que sur ceux relevant d'autres statuts (comme la convention nationale de la Fehap et l'accord collectif de la Croix-Rouge), "du fait des difficultés structurelles récurrentes du secteur".

Face aux inquiétudes des fédérations représentatives des CSI dans le champ de la BAD concernant le manque de compensation des revalorisations salariales découlant de l'avenant 43, les pouvoirs publics avaient attribué en février 2022 une aide compensatoire de 4 millions d'euros (soit environ un cinquième du surcoût en année pleine).

En mars dernier, donc après la remise du rapport, le ministère de la santé et de la prévention, de nouveau alerté par les fédérations, avait annoncé un montant de 11 M€ pour 2023 afin de compenser les revalorisations salariales découlant de l'avenant 43, ainsi qu'un groupe de travail avec l'Igas et l'ensemble des fédérations représentatives afin d'assurer la pérennisation des CSI sur le plan financier (cf dépêche du 01/03/2023 à 19:15).

Dans son rapport, l'Igas note que les CSI présentent une fragilité économique intrinsèque à leur modèle de financement: rémunérés à l'acte pour la grande majorité de leurs recettes, ils ont des charges "relativement fixes à court terme du fait du paiement mensuel des salaires".

Selon un questionnaire mis en ligne par la mission à l'été 2022 (taux de réponse de 80%), "entre 83 et 90% des CSI de la BAD [devaient] finir l'année en déficit en l'absence de compensation financière (et de toute autre mesure de gestion pour limiter le déficit)" des revalorisations. Pour ces centres, l'avenant 43 a représenté "une augmentation directe de plus de 10% de leurs dépenses, non compensée par l'apport de recettes supplémentaires".

Plus de la moitié des CSI inquiets pour leur survie en 2022

Avant la crise sanitaire du Covid-19, près de 40% des CSI étaient en déficit, relève la mission. La situation s'est ensuite dégradée: 46% étaient en déficit en 2020, 44% en 2021, soit avant la mise en œuvre de l'avenant 43. Mi-2022, plus de la moitié des CSI (56%) estimaient que la santé économique de leur centre était mauvaise ou très mauvaise, sans que l'appartenance ou non à la branche associative de l'aide à domicile n'influe "de façon différenciée" dans les réponses.

L'Igas rapporte que "près de la moitié des CSI estiment que leur centre est susceptible de fermer d'ici une ou deux années" et que "parmi ces derniers, le premier motif avancé est financier (plus des trois quarts des centres)". Plus de la moitié d'entre eux (58%) mentionnent parmi les motifs le manque de personnel infirmier. Parmi les CSI ayant au moins une des deux fragilités (financières ou RH) "sous sa forme forte, on en dénombre moins d'un sur cinq qui cumule les deux à la fois".

La mission a par ailleurs cherché à "objectiver" l'impact dans les territoires des difficultés RH et financières des CSI. Il en résulte qu'"un tiers des CSI (31%) rencontrent des difficultés fortes (après avenant 43) alors qu'ils sont implantés sur des territoires vulnérables en termes de désertification" ou en passe de le devenir, si le CSI venait à fermer.

Par extrapolation, cela représente "un peu plus de 160 CSI en France pour lesquels les pouvoirs publics doivent avoir une attention renforcée", chiffre la mission.

Le risque d'une forte dégradation de l'accès aux soins pour les populations des territoires concernés "appelle donc une intervention à la fois immédiate et à plus long terme des pouvoirs publics", plaide la mission, selon qui l'objectif "premier est, dans l'immédiat, de limiter les risques de fermeture de centres par une aide exceptionnelle".

La mission a proposé "deux stratégies distinctes" pouvant, à court terme, être retenues pour apporter un soutien financier aux CSI adhérents à l'accord national assurance maladie (96% des CSI sont adhérents). La première était une "une logique de compensation du surcoût financier induit par l'avenant 43 de la BAD", lequel a été estimé au total à "19,8 M€" (tous personnels confondus). La seconde était "une aide exceptionnelle en trésorerie aux CSI, BAD ou non BAD, en déficit fin 2022", pour un montant prévisionnel de déficit évalué à 16,9 M€.

Compte tenu de la diversité des situations, il est apparu à la mission préférable de privilégier le deuxième scénario "d'une aide exceptionnelle déconnectée de l'avenant 43 de la BAD". L'aide par structure "peut être ciblée ou modulée en fonction d'un certain nombre de paramètres" (ampleur du déficit prévisionnel 2022, existence ou non de réserves chez le gestionnaire du CSI, implantation du CSI dans un territoire vulnérable…), a-t-elle suggéré.

A court terme, "pour leur assurer une meilleure visibilité, les autorités locales doivent vérifier et sécuriser la participation et l'intégration des centres de soins infirmiers aux projets de santé portés par les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS)", recommande également la mission.

Selon ses données, 78% des CSI ont signé une convention avec un service de soins infirmiers à domicile (Ssiad), 89% avec une structure d'hospitalisation à domicile (HAD), 72% avec un laboratoire d'analyses médicales.

Réviser la rémunération dans le cadre de l'accord national des centres de santé

Plusieurs missions prises en charge par les CSI mériteraient d'être mieux rémunérées par l'accord national des centres de santé, préconise également la mission.

"Il s'agit notamment de mieux rémunérer les actions collectives locales de prévention, de dépistage, de promotion de la santé et d'éducation thérapeutique ainsi que la réalisation de stages infirmiers d'élèves d'Ifsi (instituts de formation aux soins infirmiers)."

La mise en place d'un système dérogatoire de remboursement des frais de déplacement pour les CSI est nécessaire, car les règles d'indemnisation ne permettent pas de compenser le temps passé sur la route et auprès des patients isolés, recommande-t-elle également. Cette règle de la nomenclature des actes (NGAP) dite "du remboursement au professionnel de santé le plus proche" s'avère être "une trappe à déficit pour les centres, et surtout entraîne un risque de défaut de prise en charge pour les patients".

Les CSI devraient, selon la mission, "pouvoir devenir un lieu de partage des compétences" afin de "concentrer médecins et infirmières sur les actes les plus techniques". Dans cette logique, la valorisation, dans l'accord national de santé, de l'emploi par les CSI d'infirmières qualifiées en pratique avancée (IPA) et des infirmières chargées du suivi de patients atteints de pathologies chroniques (dispositif Asalée) serait à même de rendre l'exercice en CSI "plus attractif".

La mission recommande par ailleurs de "lancer une expérimentation permettant le financement d'aides-soignantes en CSI, supervisées par le personnel infirmier", avec un financement horaire ad hoc associé, "et ce pour la demande de soins qui ne peut en pratique être satisfaite par un Ssiad".

Il conviendrait "de rémunérer la mise en place (optionnelle), dans les centres disposant de locaux adaptés, d'une permanence de soins non programmés, avec et sans rendez-vous, pour les patients qui peuvent se déplacer", estime par ailleurs la mission.

"Plusieurs centres auditionnés ont signifié leur souhait de participer au dispositif des urgences locales, consistant en une mise à disposition des locaux -et des personnels- pour la réalisation de soins de faible gravité en premier niveau de prise en charge en amont d'un recours aux urgences hospitalières", ajoute-t-elle.

Elle propose donc de valoriser financièrement la participation des CSI (et plus généralement des centres de santé) à un tel dispositif des urgences locales.

Face au déficit de personnel infirmier dans certains territoires, la création de CSI "soutenue par des appels à projets des ARS [agences régionales de santé] pourrait être un levier efficace pour endiguer le processus de désertification", invite la mission. Elle propose aussi de mettre en place un contrat incitatif démographique spécifique à l'installation de centres de soins infirmiers dans les zones très sous-dotées en infirmières.

De façon plus générale, elle préconise de "tirer les enseignements des exemples étrangers et des évaluations des expérimentations françaises article 51 dans l'objectif de faire évoluer le mode de financement des centres de santé".

Rapport Igas - Novembre 2022

mlb/ab/APMnews