Actualités de l'Urgence - APM

Bénédicte Gourieux, cheffe adjointe du pôle pharmacie, gérante de la PUI du CHU de Strasbourg, a décrit l'adaptation de l'hôpital pendant cette crise sanitaire en faisant un focus sur les produits de santé issu du retour d'expérience de la 1re vague, lors de ce colloque organisé par la Fédération hospitalière de France (FHF) et la Société francophone d'information médicale (Sofime).

La situation a été hétérogène sur le territoire mais le Grand Est a été soumis à rude épreuve, obligeant à une profonde réorganisation dans les hôpitaux (cf dépêche du 19/11/2020 à 19:36). "Pendant cette période, aux HUS, le nombre de lits de réanimation a été multiplié par 2,3 en quelques semaines, passant de 80 à 200 lits -on les a même dépassés-, avec des unités de soins continus (USC) transformées et des réanimations éphémères", a-t-elle rappelé.

"Cela a nécessité une réorganisation assez importante et une adaptation de toutes les équipes", a noté la pharmacienne. Le CHU de Strasbourg a accueilli jusqu'à 580-590 patients pour Covid au pic.

S'agissant des produits de santé, "la supply chain a été très sollicitée au niveau national par les établissements qui accueillait des patients et qui étaient déjà dedans et aussi par ceux qui s'y préparaient et qui armaient des lits (avec les stocks nécessaires). Or nous avions déjà des tensions d'approvisionnement" avant la crise, a-t-elle décrit.

"Pour les trois molécules ciblées, le propofol, le midazolam et les curares, qui étaient les molécules critiques, à un moment, la consommation a été 20 fois plus forte que la normale. En un temps court, cela sollicite fortement la supply chain", a-t-elle rapporté.

Ces pressions ont été amplifiées par la médiatisation des études publiées: il y a eu un pic de consommation journalière de lopinavir + ritonavir, "premiers médicaments dont on a entendu parler pour traiter cette pathologie virale, puis il y a eu le phénomène hydroxychloroquine avec une montée fulgurante et une descente tout aussi fulgurante (la prescription est quasiment à zéro depuis fin avril) et en bruit de fond l'antibiotique azithromycine dont la prescription est plus partagée dans la communauté", a-t-elle montré courbes de consommation quotidienne des HUS à l'appui.

"La prescription allait bien plus vite que la chaîne logistique d'approvisionnement et cela a été difficile à gérer", a-t-elle témoigné.

Les dispositifs médicaux ont aussi été concernés car les patients admis en soins critiques étaient polypathologiques avec des durées moyennes de séjour (DMS) longues (plus de 15 jours) et les prises en charge ont été très complexes avec de l'insuffisance rénale, des syndromes de détresse respiratoire aiguë très sévère qui ont aussi influencé les prescriptions et induit un recours à des dispositifs médicaux "pas du tout anticipé". Cela a été le cas du système Prismaflex* pour la dialyse, qui n'a qu'un seul fournisseur, et du matériel d'ECMO (oxygénation extracorporelle par membrane) qui comprend des consoles et consommables.

"En pratique on a dû se dépanner à Nancy, qui avait moins de patients en réanimation, à Valenciennes et dans l'Ouest pour être capables de répondre en 48h, 72h à ces prises en charge complexes", a-t-elle cité.

"Mais à aucun moment nous n'avons renoncé à une prise en charge en réanimation ni au bloc opératoire pour des urgences, des cancers ou de la traumatologie par manque de médicament. La situation a parfois été très tendue en quantités, mais nous ne sommes jamais tombés à zéro; ça a été tendu mais nous avons tenu le choc", a-t-elle tenu à souligner.

Le système d'information logistique a été crucial

"Le point névralgique pour le pharmacien a été de disposer d'une visibilité et d'une information fiable pour anticiper, s'adapter et durer", a-t-elle rapporté. L'anticipation a été difficile pendant la 1re vague mais il fallait vite s'adapter. Cela s'est fait grâce au système d'information hospitalier (SIH) et "par un contact permanent avec les collègues médecins". Les pharmaciens travaillaient en post-réunion de crise avec la réanimation "pour ne pas piloter à l'aveugle".

Ils ont recentré leur expertise de pharmacie clinique en la ciblant sur les patients Covid. Des pharmaciens coordinateurs ont été désignés sur les soins critiques pour accompagner les prescripteurs vu la complexité des traitements et les risques d'interactions médicamenteuses chez des patients fragiles.

"Le système d'information logistique en appui de la prise de décision a été crucial pour anticiper des commandes. Un outil de suivi de l'évolution des consommations de produits de santé a été mise en place par requêtage", a décrit Bénédicte Gourieux.

De même, "la plateforme logistique du CHU de Strasbourg a été précieuse" notamment "pour prévenir l'éclatement et la dispersion des stocks. Nous l'avons sollicitée au maximum et elle a été robuste" et cela a permis "une bonne coordination avec le pôle de gestion des investissements et le pôle logistique" avec beaucoup de solidarité: "On était capables de s'entraider en temps réel, du jour au lendemain."

Interrogée sur le pilotage national de régulation des 5 molécules critiques instauré le 27 avril, elle a estimé qu'il était "bienvenu, mais pour le Grand Est, qui était en avance, le dispositif a été activé trop tard car tous les établissements avaient déjà tiré sur la chaîne d'approvisionnement" et le 27 avril à Strasbourg, le nombre de patients diminuait.

Ce dispositif a aussi servi à reconstituer les stocks des PUI et permis la reprise des activités chirurgicales.

Cependant, cela ne s'est pas fait facilement car il y a eu une "multiplication des références livrées pour ces 5 molécules: on a eu jusqu'à 43 références livrées pour habituellement 10 gérées".

Montrant des photographies de spécialités importées de Chine par exemple (sans traduction sur le packaging), elle a pointé des "risques importants" lors de l'utilisation. Cela a nécessité une gestion des risques importante en termes de iatrogénie pour prévenir les erreurs médicamenteuses pour toutes les équipes: pharmaceutiques (pour la gestion des stocks), médicales (à la prescription) et infirmières (à l'administration).

La pharmacienne a soulevé un écueil: certaines spécialités livrées ne seront potentiellement jamais utilisées, notamment des curares qui nécessitent de gros dosages en réanimation mais de petits dosages en anesthésie pour la chirurgie. Dans la dotation d'Etat, les présentations ne sont pas toujours adaptées. Il faut revoir les protocoles avec les équipes d'anesthésie-réanimation.

"Avoir 4 acteurs -l'Etat, les laboratoires, l'ARS [agences régionales de santé] et les établissements de santé- n'est pas forcément simple et les capacités de stockage ont pu être largement dépassées dans les PUI notamment sur la chaîne du froid pour les curares", a-t-elle observé.

De nouvelles pénuries sévissent

Bénédicte Gourieux a alerté sur de nouvelles tensions notamment liées à la consommation d'oxygène pendant la 2e vague étant donné l'évolution des prises en charge des patients avec moins d'intubation et de sédation mais plus d'oxygénothérapie.

"Aujourd'hui, nous avons aussi de nouvelles pénuries à la suite de cette pandémie sur les immunoglobulines polyvalentes: on nous livre -30%, -50% de ce que nous commandons et nous craignons tous en 2021 ces pénuries causées par la chute des dons" humains qui servent à les préparer.

Globalement, la crise a mis en exergue des fragilités connues depuis plusieurs années, a-t-elle observé, rappelant la problématique prégnante des ruptures d'approvisionnement. Entre 2013 et 2019, les pharmaciens du CHU de Strasbourg ont eu à gérer un nombre de signalements de ruptures d'approvisionnement passé de 228 à 543, a-t-elle cité. En 2019, la hausse des tensions et ruptures de stocks de médicaments s'est encore accélérée, selon un rapport national, note-t-on (cf dépêche du 05/11/2020 à 16:40).

Elle a noté que la direction générale de l'offre de soins (DGOS) a maintenant connaissance des stocks de toutes les PUI via la plateforme e-Dispostock mise en place par l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) pendant la crise sanitaire et qui est pérenne maintenant.

A l'avenir, "la fonction approvisionnement va forcément évoluer dans les établissements de santé et nous aurons besoin que des outils d'intelligence artificielle (IA) soient développés pour appuyer le pilotage, la gestion et la sécurité clinique dans les établissements de santé".

Pour Bénédicte Gourieux, l'approche territoriale est "incontournable" pour les produits de santé pour l'achat et l'approvisionnement. "Il faut mettre en commun un livret thérapeutique dynamique sur le référencement, prévenir l'éparpillement des stocks et partager les bonnes pratiques."

sl/nc/APMnews