Actualités de l'Urgence - APM

Le remboursement attendu des tests de détection de l'ADN libre circulant dans le sang maternel (ADNlcT21) est conditionné notamment à la publication de dispositions réglementaires relatives à l'organisation du dépistage prénatal avec la modification de l'arrêté du 23 juin 2009 sur l'organisation du dépistage et du diagnostic prénatals de la trisomie 21 pour inclure les tests de DPNI, rappelle-t-on.

Un arrêté du 14 décembre paru jeudi modifie l'arrêté du 23 juin 2009 en ce sens. Il prévoit qu'un dépistage par ADN foetal libre circulant est proposé à la femme enceinte en fonction du résultat de l'évaluation du risque à partir des marqueurs sériques maternels du 1er trimestre et les mesures échographiques de la clarté nucale et de la longueur cranio-caudale, ou des seuls marqueurs sériques au 2e trimestre.

Dans les règles de bonnes pratiques, le dépistage de la trisomie 21 est défini par "un ensemble de procédures spécifiques clinique, échographique et biologique visant à évaluer le risque de trisomie 21 foetale au cours de la grossesse". Il comprend, selon la situation:

• l’échographie de dépistage du premier trimestre de la grossesse
• un dépistage combiné du premier trimestre prenant en compte les mesures de la clarté nucale et de la longueur cranio-caudale ainsi que le dosage des marqueurs sériques maternels (MSM) du 1er trimestre de la grossesse (procédure préconisée) ou à défaut un dépistage MSM du deuxième trimestre réalisé de préférence à partir de 15,0 SA
• un dépistage portant sur l’ADNlcT21 réalisé en 2e intention proposé en fonction du niveau de risque évalué par le dépistage utilisant les MSM.

Un dépistage par ADNlcT21 peut être proposé sans avoir recours à l’étape des marqueurs sériques en cas de grossesses multiples, d'antécédent de grossesse avec trisomie 21, et, selon le conseil génétique, de parent porteur d’une translocation robertsonienne impliquant un chromosome 21.

Il est précisé que seul un prélèvement invasif permet de poser le diagnostic, que l'examen de dépistage par ADNlcT21 ne remplace pas l'examen chromosomique pour poser le diagnostic de trisomie 21 foetale, et que "l’ADN analysé avec l’examen ADNlcT21 étant essentiellement d’origine trophoblastique, le diagnostic doit être préférentiellement réalisé sur liquide amniotique".

Le texte insiste sur la nécessité de respecter les différents temps d'information de la patiente et de rendu des résultats des différents examens, "afin de permettre le libre choix des femmes enceintes quant à la poursuite de la procédure de dépistage".

Ces recommandations viennent "compléter l’ensemble du dispositif juridique existant et s’appuient sur d’autres textes tels que les bonnes pratiques en matière de diagnostic prénatal et les bonnes pratiques professionnelles des sociétés savantes", est-il souligné.

Le texte précise que "la femme est au centre du dispositif et prend toutes les décisions relatives à sa grossesse. Son autonomie doit être respectée. Il est toutefois recommandé d’impliquer le plus souvent possible le couple, en respectant le souhait de la femme".

En ce qui concerne la phase analytique de l'examen portant sur l'ADNlcT21, les dispositifs utilisés doivent être marqué CE conformément à la réglementation en vigueur. Pour les utilisations en première intention pour une grossesse multiple, le dispositif "doit avoir été validé pour chaque indication dans le cadre de son marquage CE en tenant compte du nombre de foetus (n=2 ou plus) et sa notice d’utilisation doit mentionner clairement les performances diagnostiques garanties par le fabricant pour chaque cas".

Caryotype foetal d'emblée si le risque est supérieur ou égal à 1/50

Dans le compte rendu avec les résultats des examens réalisés avec utilisation des marqueurs sériques maternels, adressé au prescripteur et au praticien ayant mesuré la clarté nucale, la valeur du risque calculé doit être mentionnée, avec le nom commercial du logiciel de calcul de risque. Un commentaire du calcul de risque doit être inclus, explicitant les limites de ce calcul. La conclusion doit mentionner le risque et être accompagnée d'un commentaire explicatif adapté.

Un modèle est proposé:

• Si le calcul de risque est : la patiente n’appartient pas à un groupe à risque accru de trisomie 21 foetale
• Si le calcul de risque est compris entre 1/51 et 1/1000: la patiente appartient à un groupe pour lequel un dépistage de la trisomie 21 par ADN foetal libre circulant est à proposer
• Si le calcul de risque est ≥ 1/50: la patiente appartient à un groupe pour lequel un caryotype foetal d’emblée ou, à défaut, un dépistage par ADN foetal libre circulant est indiqué.

Ces commentaires "ne dispensent pas d’un complément d’interprétation en cas de profil atypique. A titre d’exemple: 'Profil atypique, un suivi orienté est indiqué'".

Pour le résultat de l'examen de dépistage portant sur l'ADNlcT21, le compte rendu doit clairement mentionner qu'il s'agit d'un dépistage prénatal et que le résultat concerne le foetus, et est adressé au prescripteur. "La conclusion de l’examen doit mentionner clairement, dépistage négatif ou dépistage positif, accompagné d’un commentaire explicatif adapté".

Un modèle est proposé:

• En cas de dépistage négatif: "Ce résultat n’est pas en faveur d’une trisomie 21 foetale. Cet examen n’est pas un caryotype foetal et n’est destiné qu’à dépister la trisomie 21. La surveillance de la grossesse doit rester inchangée".
• En cas de dépistage positif: "Ce résultat est compatible avec une trisomie 21 foetale. Une consultation adaptée est nécessaire et un contrôle par caryotype foetal doit être proposé afin de confirmer ce résultat. Un dépistage positif ne signifie pas obligatoirement que le foetus soit porteur de trisomie 21".
• Dans les situations où deux examens ADNlcT21 consécutifs ne permettent pas d’obtenir un résultat interprétable (quel que soit le niveau de risque entre 1/51 et 1/1000 à l’issue du dépistage utilisant les marqueurs sériques maternels), un prélèvement invasif à visée diagnostique est recommandé.

Le résultat des examens est communiqué à la femme enceinte par le prescripteur. "En cas de résultat positif de l’examen ADNlcT21, une consultation adaptée doit être réalisée et un prélèvement à visée diagnostique sera proposé. Seul le résultat du caryotype foetal permettra de confirmer ou non l’existence de l’affection. Les risques, les contraintes et les éventuelles conséquences de chaque technique de prélèvement seront expliqués", dispose le texte.

Enfin, un diagnostic sur un prélèvement invasif est proposé à l’issue du dispositif de dépistage:

• en cas d’examen ADNlcT21 positif
• en cas de risque ≥ 1/50 à l’issue du dépistage utilisant les marqueurs sériques maternels
• dans les situations où deux examens ADNlcT21 consécutifs ne permettent pas d’obtenir un résultat interprétable (quel que soit le niveau de risque entre 1/51 et 1/1000 à l’issue du dépistage utilisant les marqueurs sériques maternels)
• en cas de signe d’appel échographique quel que soit le terme de la grossesse y compris en cas de clarté nucale ≥ 3,5 mm au premier trimestre de la grossesse.

Jusqu'à présent -avant l'intégration des tests ADNlcT21-, un diagnostic sur prélèvement invasif était proposé lorsque le risque à l'issue du dépistage avec les marqueurs sériques maternels était ≥ 1/250 au moment du prélèvement.

Pour ce diagnostic, il est recommandé un examen moléculaire appliqué à la cytogénétique et, en parallèle, un caryotype foetal doit être réalisé pour comprendre le mécanisme chromosomique et assurer le conseil génétique.

Deux autres arrêtés publiés également jeudi portent:

• l'un sur les conditions dans lesquelles les médecins et sages-femmes transmettent les données nécessaires au calcul de risque, à l’évaluation et au contrôle de qualité
• l'autre sur les formulaires de consentement des patientes pour les examens de biochimie portant sur les marqueurs sériques maternels d'une part et pour les examens portant sur l'ADN foetal libre circulant d'autre part.

(Journal officiel, jeudi 20 décembre, textes 33, 34  et 32)

cd/nc/APMnews