Actualités de l'Urgence - APM

Le modèle de financement des structures des urgences et des Smur a été réformé en introduisant dès 2021 des dotations populationnelle et qualité (cf dépêche du 23/10/2020 à 09:43, dépêche du 26/02/2021 à 17:10 et dépêche du 15/04/2021 à 13:24) mais la partie activité reposant sur des forfaits pour les passages non suivis d'hospitalisation, prévue pour le 1er septembre 2021, a été repoussée au 1er janvier 2022, rappelle-t-on (cf dépêche du 30/08/2021 à 17:54).

Des réunions de présentation détaillée des changements ont eu lieu avant l'été avec près de 600 participants, notamment des bureaux des entrées et de la facturation, a rapporté mardi Gilles Hebbrecht, chef du programme Simphonie et des projets de facturation hospitalière. Des "webconférences" de sensibilisation et de formation pourraient aussi être organisées dès que les modalités techniques seront fixées.

Conformément à la loi "Ma santé 2022", la réforme vise à mettre "un peu moins d’activité et un peu plus de territorialité", alors que les urgences étaient jusqu'à présent très marquées par "le financement à l'activité", avec notamment le forfait annuel pour l'activité de médecine d'urgence (FAU), les forfaits "accueil et traitement des urgences" (ATU) et des groupes homogènes de séjours (GHS), a observé Arnaud Joan-Grangé.

"C'est une relativisation du financement à l'activité mais pas une disparition", a-t-il souligné.

A partir du 1er janvier, le financement de chaque passage non suivi d'hospitalisation reposera sur une part assurance maladie obligatoire (AMO), avec un forfait socle et des suppléments et une part forfaitaire assuré.

"L'idée était de simplifier le travail des établissements", de pouvoir dire au patient rapidement ce qu'il doit payer ou ce que doit sa complémentaire et de recouvrer ce que doivent les non-assurés sociaux en France avant qu'ils ne quittent les urgences, ce qui impliquait de sortir d'une logique de rémunération des passages aux urgences comme s'il s'agissait d'une activité d'actes et de consultations externes (ACE) classique, a fait valoir Gilles Hebbrecht.

Actuellement, il faut attendre des données de l'extérieur ce qui prend du temps car, "encore aujourd’hui en Fides [facturation individuelle] ACE, la durée moyenne de facturation n'a pas beaucoup évolué", restant "aux alentours de 40 jours".

"Sur la question des forfaits, on a déjà partagé avec les acteurs à la fin du mois de juin, dans le cadre des groupes de travail de concertation, des premières valorisations", a indiqué Arnaud Joan-Grangé. "On a un cadre de valorisation relativement clair" et "la big picture est là".

Il a néanmoins indiqué qu'il restait "de petits ajustements" notamment sur la question des suppléments nuit-jour férié (tranche horaire à déterminer) ou sur les honoraires des praticiens des urgences et des plateaux techniques dans les établissements anciennement sous objectif quantifié national (OQN), c'est-à-dire essentiellement les cliniques.

"On devrait atterrir sur des valeurs définitives dans les semaines à venir", a-t-il assuré, en rappelant que l'enveloppe globale n'évolue pas mais seulement sa répartition.

Gilles Hebbrecht a observé que la réforme n'avait pas vocation à résoudre le problème de l’organisation interne des établissements mais uniquement à leur donner la possibilité d'augmenter leur taux de recouvrement, en facturant à la sortie des urgences un tarif nominal ou un tarif réduit, qu'ils pourront afficher sur leur site internet ou sur les murs des urgences.

La communication sur la réforme envers les patients ne sera pas faite par le ministère mais plutôt par les établissements qui ont un service d’urgence et ce sera "plus simple à expliquer qu’avant", a-t-il noté.

Une "simplification fondamentale"

Pour la part assuré, le modèle prévoit un "tarif nominal" et un "tarif minoré" auquel s'ajoute un complément de tarification forfaitaire (CPF) à la charge de l'AMO. Ces tarifs seront fixés respectivement "aux alentours de 20 euros" et de 9 euros, a indiqué Gilles Hebbrecht.

Les patients souffrant d'une affection de longue durée (ALD) auront toujours un tarif réduit alors qu'actuellement, ils payent un ticket modérateur quand ils viennent pour un problème non lié à leur ALD et rien si le problème est lié à leur ALD. Le tarif réduit a été obtenu en calculant une moyenne de ce que payent les patients en ALD au total. "Un patient ne paiera pas plus aujourd’hui qu’hier, simplement au lieu de payer parfois oui, parfois non, là il va payer systématiquement mais moins que quand il payait", a noté Gilles Hebbrecht.

Les exonérations sont globalement les mêmes qu’aujourd'hui, sauf sur la partie accident du travail.

Pour la part AMO, il est prévu un forfait socle en fonction de l'âge du patient au moment de la prise en charge par l'urgentiste (avec éventuellement un supplément nuit, dimanche ou jour férié) et des suppléments forfaitaires "porteurs" de la complexité de la prise en charge.

Ces suppléments dépendent notamment du statut selon la classification clinique des malades aux urgences (CCMU2+ ou CCMU 3-4-5) ou du mode d’arrivée du patient (les patients couchés étant plus complexes à prendre en charge).

D'autres suppléments visent à rémunérer les plateaux techniques, en particulier la biologie (en fonction de l'âge du patient) et l'imagerie (classique ou en coupe).

Enfin, un supplément est prévu pour la mobilisation d'avis de spécialistes, avec "autant de suppléments qu'il y aura de spécialistes venus au box du patient aux urgences", a affirmé Gilles Hebbrecht.

Un supplément nuit et jour férié peut être ajouté au supplément imagerie et avis de spécialistes.

"L'idée est d'avoir un nombre limité de prestations par rapport à ce qui existe aujourd’hui [...], de limiter la nécessité de codage des praticiens dans les services des urgences", les seuls actes devant être codés étant ceux qui ouvrent droit à un supplément CCMU2+, a fait valoir Gilles Hebbrecht. "C'est aussi une simplification pour les urgentistes qui comme tous les médecins disent qu’ils ont trop de travail administratif."

Il a argué que ces nouvelles modalités constituaient une "simplification fondamentale" avec "moins de 30 lettres clés". "Il n'y a plus ni NGAP [nomenclature générale des actes professionnels], ni NABM [nomenclature des actes de biologie médicale], ni CCAM [classification commune des actes médicaux] qui circulent dans les factures de l’assurance maladie obligatoire" et la probabilité qu'il y ait des erreurs, et donc des rejets de factures, va diminuer.

Des adaptations de logiciels

"Sur ces questions-là, c’est quasiment bouclé, il reste 2 ou 3 éléments" à ajuster, a noté le chef des projets de facturation hospitalière de la DGOS. Sur les modalités de production des factures, des travaux ont été menés avec les éditeurs dont la quasi-totalité prévoyaient déjà d'être prêts au 1er septembre et le seront donc au 1er janvier, a-t-il assuré.

Des adaptations devront néanmoins être apportées aux modalités d'échanges de données entre les environnements et en particulier provenant des plateaux techniques, a-t-il indiqué. Pour l'imagerie, tous les actes en coupe ouvrent droit à un forfait technique et donneront lieu à la facturation d'un supplément. Pour la biologie, tout passera par le logiciel de gestion administrative du patient (GAP) pour les établissements anciennement sous dotation globale mais cela apparaît un peu plus compliqué pour les établissements ex-OQN.

"Les flux qui sortent des logiciels des urgences sont capables de porter l’ensemble des informations nécessaires" (CCMU et patient couché ou non) et des travaux sont en cours pour ajuster les flux entre ces logiciels, l'envoi des actes CCAM et la GAP. Les éditeurs de GAP vont développer une manière de transformer les informations pour un traitement automatique.

Pour les hospitalisations en particulier en unité d'hospitalisation de courte durée (UHCD), "les modalités de cette année 2021 vont continuer d'exister en 2022 même s'il y a quelques adaptations sur les modalités de financement des UHCD", a noté Gilles Hebbrecht.

Interrogé sur le financement des tickets modérateurs de Smur qui ne sont plus facturés depuis des années (cf dépêche du 22/08/2019 à 17:23 et dépêche du 06/05/2021 à 18:41), Arnaud Joan-Grangé a rappelé que la jurisprudence ces dernières années avait été "plutôt défavorable" aux établissements et que la question avait été tranchée sur l'arrêt "formel et définitif" de la possibilité de les facturer. En parallèle, un abondement a été fait au moment de la première allocation de ressources sur les dotations populationnelles même s'il n'a probablement pas atteint le niveau des facturations accumulées depuis des années, a-t-il noté.

cb/ab/APMnews