Actualités de l'Urgence - APM

La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale et sa mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss) ont ausculté la semaine dernière des dispositions des lois de financement de la sécurité sociale (LFSS) précédentes, dans le cadre du cycle d'auditions consacrées au "printemps de l'évaluation" (cf dépêche du 17/05/2023 à 15:59).

Un des sujets abordés mercredi a concerné les innovations récentes dans le financement des établissements de santé.

"Il semble que la portée des nouvelles dotations populationnelles soit fortement amoindrie par le fait que les ARS n'ont pas réellement les compétences pour déterminer les critères pertinents pour l'allocation de ces dotations, largement attribuées sur des bases historiques", a pointé la rapporteure de l'évaluation, Stéphanie Rist (Renaissance, Loiret).

"Comment le ministère [de la santé et de la prévention] envisage, organise et accompagne cette montée en compétences des ARS pour leur donner une réelle expertise en matière financière, indispensable pour que le financement territorialisé trouve tout son sens?", a-t-elle interrogé.

L'allocation de ressources par le biais de dotations populationnelles, notamment pour les urgences et la psychiatrie, "a enclenché […] une charge de travail supplémentaire et surtout une nouvelle façon de travailler" pour les ARS, a observé Marie Daudé.

"On a voulu rapprocher les financements du terrain" mais actuellement, "ce qui remonte des ARS, c'est que c'est effectivement compliqué", a-t-elle relevé. "D'abord la multiplicité et la concomitance des réformes font que, pour les administrations, c'est un sujet de charge de travail qui n'est pas négligeable et aussi d'appréhension des nouveaux modèles".

"Il faudra aussi probablement à un moment se poser la question de l'outillage en effectifs, en moyens humains, des ARS", a-t-elle reconnu, en indiquant que ce sujet est "relayé par le secrétariat général des ministères sociaux".

Parmi les mesures déjà prises pour accompagner les agences, elle a évoqué la formation, l'appui et l'outillage des comités d'allocation des ressources chargés de répartir cette dotation populationnelle.

Cet outillage vient en partie des ARS avec un financement par le fonds d'intervention régional (FIR) pour créer et diffuser des outils. Par exemple pour les urgences, quatre régions en développent, par thématique, pour aider les autres agences à répartir les dotations.

L'autre partie est élaborée par l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) et l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (Anap).

"On essaye de faire au mieux, en avance de phase", a assuré la DGOS.

Elle a néanmoins reconnu que "l'outil est arrivé assez tardivement" dans le champ de la psychiatrie, où la réforme du financement est entrée en vigueur en 2022, "ce qui a suscité un nombre important de réactions […] en début d'année". "On va essayer de leur donner un outil rectificatif à l'été, en lien avec l'Anap et l'ATIH, et on essaye aussi de faire oeuvre de pédagogie sur cet outil."

S'agissant des futurs soins médicaux et de réadaptation (SMR, actuellement soins de suite et de réadaptation -SSR), pour lesquels la réforme du financement doit entrer en vigueur au 1er juillet, "on essayera de faire mieux, d'être plus en anticipation et on vise un outil qui puisse venir en appui pour les aider avant la fin de l'année, pour une mise en oeuvre en début d'année prochaine", a expliqué Marie Daudé.

Elle a également évoqué des réunions hebdomadaires avec les référents des ARS (réponses aux questions, bilatérales…) ainsi que "de nombreuses notices méthodologiques et de guides" pour toutes les réformes.

En mai 2022, lors du salon Santexpo, un représentant de la DGOS avait mis en avant l'évolution de la méthode de travail des ARS, observant que, même si elles doivent supporter une charge supplémentaire de travail au moment de la mise en place des réformes, il ne devrait plus y en avoir dans le fonctionnement "cible" (cf dépêche du 23/05/2022 à 08:12).

S'agissant des réformes en cours, Marie Daudé a rappelé que 2023 est l'année de montée en charge dans le champ de la psychiatrie (cf dépêche du 03/04/2023 à 16:29) et qu'il y aura des ajustements sur les urgences, "notamment sur la pédiatrie et sur certains suppléments" (cf dépêche du 03/06/2022 à 12:12).

Pour les SMR, elle a confirmé que la mise en oeuvre est prévue pour juillet "avec un fonctionnement rétrospectif début 2024".

Hôpitaux de proximité: une partie populationnelle qui a vocation à augmenter

Stéphanie Rist a par ailleurs salué la conduite de la réforme du financement des hôpitaux de proximité, notamment des "modalités simples, pertinentes, valorisantes pour ces établissements" (cf dépêche du 14/02/2022 à 11:48).

Elle s'est néanmoins interrogée sur la "faible proportion du financement populationnel qui ne représente environ que 1% des ressources" des hôpitaux de proximité. "Ne faudrait-il pas augmenter la part de ce financement et permettre aux ARS d'avoir un véritable levier sur la structuration des soins au niveau territorial?"

Marie Daudé a expliqué que la priorité avait été donnée "à la sécurisation [du] nouveau modèle et à la sécurisation financière de ces établissements" mais que la partie populationnelle a "probablement vocation […] à accroître sa proportion dans les années qui viennent".

Sur la réforme du financement des activités de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) annoncée par le président de la République afin de réduire la part de la tarification à l'activité (T2A) et d'introduire des objectifs de santé publique (cf dépêche du 06/01/2023 à 17:19 et dépêche du 23/02/2023 à 19:02), la DGOS a observé qu'elle aura "des points communs avec toutes les réformes" déjà en cours, notamment avec une dotation populationnelle, "même si ce n'est pas comme ça qu'on l'appellera et que ça fonctionnera peut-être différemment".

Interrogée sur un nouveau protocole d'accord sur l'évolution pluriannuelle des ressources des établissements, elle a expliqué que cela avait été "mis entre parenthèses […], le temps de bien se caler et d'avoir une visibilité sur la réforme du financement qui arrive et sur les perspectives de l'Ondam" (objectif national des dépenses d'assurance maladie). "Mais il est bien prévu de pouvoir redonner cette vision pluriannuelle aux fédérations" et le protocole qui s'est achevé en 2022 a été "reconduit tacitement" sur 2023, a-t-elle assuré.

Un financement à la qualité avec des indicateurs relevés tous les deux ans

Le financement a la qualité va également devoir trouver "toute sa place" dans ce futur modèle, "notamment en lien avec les objectifs de santé publique", a ajouté Marie Daudé.

Sur l'incitation financière à la qualité (Ifaq), Stéphanie Rist avait souligné que cela restait difficile de "trouver des indicateurs pertinents […] et surtout automatisables pour ne pas alourdir le quotidien des hospitaliers". Elle a également jugé "essentiel" de développer l'évaluation des résultats cliniques et de la satisfaction des patients.

Marie Daudé a rappelé que le montant dévolu à Ifaq n'atteignait pas encore le milliard d'euros annoncé mais avait augmenté de 50 millions d'euros (M€) en 2018 à 200 M€ en 2019, puis 400 M€ en 2020 et 700 M€ en 2022, "même si tout n'a pas été réparti sur la base des indicateurs", une partie ayant été allouée en fonction du volume économique (cf dépêche du 02/01/2023 à 18:30). Avec la crise sanitaire, les établissements n'ont pas pu bien recueillir les indicateurs, ce qui a conduit à une "parenthèse de 2-3 ans", pendant laquelle l'accent a plutôt été mis sur une stabilisation des ressources.

Il faudra "voir comment on articule ces indicateurs Ifaq et les compartiments de la réforme", a-t-elle observé.

Pour la campagne 2023, Marie Daudé a rapporté qu'il avait été "acté avec la Haute autorité de santé (HAS) et le copil des parties prenantes que le rythme de recueil" serait biennal, afin "d'enclencher de réelles dynamiques d'amélioration de la qualité, de laisser le temps aux établissements de pouvoir faire les choses correctement" et de leur donner de la visibilité (cf dépêche du 04/02/2022 à 14:24).

Cela correspond à un fonctionnement "en quinconce" avec des indicateurs recueillis chaque année (sur la certification et la satisfaction des patients) et d'autres "valorisés tous les deux ans, notamment ceux issus du dossier patient" pour laisser le "temps aux établissements de monter en charge et de faire de la vraie pédagogie auprès des professionnels".

Elle juge nécessaire de faire évoluer les indicateurs afin de mieux prendre en compte les résultats cliniques et la satisfaction des patients, notamment les PROMs (Patient-reported outcomes measures), comme cela se fait dans d'autres pays. On en est "très très loin", a-t-elle déploré, en appelant à procéder par étapes.

Pour le directeur de la sécurité sociale (DSS), Franck Von Lennep, la construction d'indicateurs "à la fois lisibles et automatisables", qui prennent davantage en compte les résultats et reflètent davantage l'expérience patient, constitue "l'un des très grands enjeux devant nous dans les prochains mois et prochaines années".

Interrogée sur l'investissement, Marie Daudé a jugé important de maintenir le financement des investissements courants dans les tarifs afin de déclencher "une certaine efficience du cycle d'exploitation". Elle s'est toutefois déclarée favorable à l'idée d'avoir "à terme" une enveloppe "fléchée dans l'Ondam sur l'investissement lourd, régulière, pluriannuelle".

Pour elle, cela permettrait d'"éviter d'avoir par à-coups ces grands plans qui sortent et qui sont objectivement quand même très difficiles à piloter" en région et au niveau national.

Expérimentations "article 51": de nombreuses évaluations attendues en 2023 et 2024

Enfin Stéphanie Rist a abordé le sujet des expérimentations d'organisations innovantes, dites "article 51" car prévues à l'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2018 pour une durée maximale de cinq ans (cf dépêche du 08/11/2022 à 18:45).

Elle a jugé "souhaitable de clarifier le mode de calcul des forfaits patients" attribués aux médecins généralistes selon les expérimentations car "il existe des différences assez substantielles qu'on a du mal à s'expliquer".

Franck Van Lennep a confirmé que les évaluations de ces expérimentations sont en cours car plusieurs dizaines de projets vont arriver à leur terme d'ici fin 2023 et en 2024. Certaines ne seront pas positives mais beaucoup le seront, ce qui pose la question de leur entrée dans le droit commun. "Il y a déjà eu des généralisations depuis l'année dernière, il y en aura plus cette année et l'année prochaine", avec des dispositions intégrées au projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour accompagner la transition des équipes vers les dispositifs de droit commun.

Le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam), Thomas Fatôme, a insisté sur l'"armature d'évaluation" des expérimentations qui "permet d'en déterminer la suite et qui nourrit [les] travaux conventionnels". "Aujourd'hui, nous avons plusieurs dizaines d'évaluations en cours réalisées de manière indépendante mais que nous finançons pour apporter au ministre ou au Parlement de la visibilité" sur les améliorations apportées ou non par les expérimentations, a-t-il ajouté.

En 2023 et 2024, il y aura "beaucoup de choses sur lesquelles le ministère de la santé et de la prévention sera en mesure de faire des propositions au Parlement en lien avec l'assurance maladie, sur des passages en droit commun".

cb/ab/APMnews