Actualités de l'Urgence - APM

Autorisées depuis 2007, les interventions d'HAD en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) progressent lentement malgré la récente levée des restrictions de modes de prise en charge, rappelle-t-on. Une organisation visant à accélérer ce mouvement a été décrite, à une agora de la Paris Healthcare Week mi-mai, par Aymeric Bourbion, directeur du groupement de coopération sanitaire (GCS) public-privé Hados, à Amiens (qui comprend une structure d'HAD).

Il s'agit d'une expérimentation consistant à organiser la prise en charge en HAD des résidents d'Ehpad admis aux urgences, afin de "sécuriser le retour à domicile sur des prises en charge de courte durée".

En 2014, l'agence régionale de santé (ARS) Picardie (désormais Hauts-de-France) a souhaité développer le recours à l'HAD à la suite de divers constats: "la difficulté d'orienter les résidents d'Ehpad en sortie d'urgences, les difficultés pour les équipes d'Ehpad de gérer la complexité de l'état de santé au retour des urgences, et la nécessité de développer l'HAD dans les structures médico-sociales", a égrené Aymeric Bourbion.

L'ARS et l'antenne picarde de la Fédération nationale des établissements d'hospitalisation à domicile (Fnehad) ont donc lancé début 2016 l'action sur deux territoires: celui de la Somme (CHU d'Amiens) et celui de l'Oise-Est (groupe hospitalier Creil-Senlis), avec un financement de 40.000 euros sur un an.

===Des urgentistes sceptiques sur le dispositif

La structure d'HAD a pu installer une infirmière coordinatrice (Idec) expérimentée dans cette prise en charge au sein du service des urgences "pour faciliter, avec les urgentistes, la construction d'un projet d'HAD", a raconté Aymeric Bourbion. Un lieu stratégique, puisqu'il a rappelé que "chronométrés, les urgentistes gèrent l'aigu" et ont tendance à privilégier ensuite "la clinique médicale ou une hospitalisation" sans pouvoir "consacrer un temps de réflexion nécessaire" au parcours de la personne âgée.

La mise à disposition de l'Idec a été formalisée par convention. Le document a précisé les objectifs et les modalités d'intervention et de responsabilités des parties. "Cela ne peut se faire que si les deux parties étaient favorables", a insisté Aymeric Bourbion. Selon lui, le premier contact avec les urgentistes était empreint de "défiance", ces derniers se montrant sceptiques sur l'intérêt de la démarche.

Si le public cible était la personne âgée en Ehpad, très vite, "le volume d'activité" a posé question. L'expérimentation a été élargie à toute personne âgée puis à tout patient se présentant aux urgences, a commenté le directeur du GCS.

===Une évaluation HAD initiée dès les urgences

Au moment de l'admission, l'Idec devait organiser le retour à domicile ou dans l'Ehpad d'origine via l'HAD du territoire du patient. Si cette HAD n'était pas sa structure d'appartenance, elle coordonnait la transmission.

Cette organisation n'a pas, comme le pressentaient les urgentistes, produit de "miracles", mais elle a permis "d'initier dès les urgences un projet d'HAD" et de "suivre le patient durant son parcours à l'hôpital". De fait, Aymeric Bourbion a recensé davantage de situations comme celles-là "que de vrais retours en Ehpad grâce à l'HAD".

En clair, l'expérimentation "a permis d'identifier le fait que le patient avait bénéficié d'une évaluation d'HAD" et que cette solution "pourrait être sollicitée si sa situation ne s'aggravait pas et nécessitait un certain nombre de soins".

Autres points forts: les urgentistes ont signalé "un vrai bénéfice sur l'anticipation du parcours du patient dans le circuit hospitalier" et l'Idec, grâce à "un accueil favorable des urgentistes, a pu suivre les patients dans leur séjour à l'hôpital, ce qui n'était pas évident". Cela lui a même permis "d'aller plus loin et d'aller proposer l'HAD auprès des équipes médicales, paramédicales et sociales des services de soins en court séjour, chirurgie, gérontologie, ou encore soins palliatifs", s'est réjoui Aymeric Bourbion.

===La permanence des soins en question la nuit et le week-end

En revanche, il s'est montré plus mitigé sur le nombre de résidents d'Ehpad bénéficiant d'HAD sur ces deux territoires, qui reste "modeste". Le directeur du GCS l'explique par l'état de santé des résidents. Celui-ci "nécessitant quelques jours d'hospitalisation, il y a eu beaucoup de situations pour lesquelles il était complexe dès les urgences de construire un projet d'HAD".

Néanmoins, "l'identification d'une possibilité d'admission HAD a permis de limiter la durée du séjour dans l'établissement hospitalier".

Il a aussi noté "des freins" de la part des Ehpad concernant la réintégration des résidents potentiellement fragiles. "On n'avait pas assez travaillé sur la communication auprès des Ehpad, qui ont trouvé que l'expérimentation leur tombait un peu dessus. On partait du principe que les structures HAD avaient fait leur travail de conventionnement avec les Ehpad", a-t-il décrit, conseillant "un travail en amont impératif".

Enfin, Aymeric Bourbion a insisté sur "la difficulté de la permanence des soins la nuit et le week-end, puisque le médecin traitant est le pivot de la prise en charge d'HAD". Et d'illustrer: "Si un résident est envoyé aux urgences le vendredi soir et veut revenir à l'Ehpad en HAD le samedi matin, c'est compliqué", a-t-il déploré, même si la sollicitation du médecin coordonnateur de l'Ehpad reste "possible".

A juin 2017, l'expérimentation perdure. Sur le territoire de l'Oise-Est, "l'HAD a gagné une place au sein des urgences et ne la lâchera pas", a-t-il assuré. La démarche ne se poursuit plus "sous l'angle 'urgences-HAD-Ehpad'", a-t-il précisé à Gerontonews (http://www.gerontonews.com), "l'hôpital a à disposition une infirmière d'HAD pouvant être sollicitée en semaine et pas qu'aux urgences".

Le financement du poste d'Idec par l'ARS étant terminé, le GCS met désormais la main au porte-monnaie.

Lors de la même agora, Emmanuelle Reich-Pain, médecin coordonnateur dans une structure HAD en Nouvelle-Aquitaine, a détaillé une autre expérimentation consistant à pré-admettre certains résidents d'Ehpad en HAD.

cbe/nc/ab/APMnews