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L'alirocumab réduit le LDL-cholestérol et les évènements cardiovasculaires majeurs chez les patients ayant eu un syndrome coronaire aigu stabilisés, mais ces derniers restent à risque élevé d'évènements athérothrombotiques, du fait des plaques à haut risque présentes en particulier dans les vaisseaux non concernés par l'infarctus initial. On sait que le traitement intensif par statine favorise la régression de l'athérosclérose coronaire, mais on ne connaît pas encore l'effet de l'alirocumab sur ces plaques, que ce soit en termes d'étendue, de composition ou de phénotype.

L'essai PACMAN-AMI a porté sur 300 patients ayant un infarctus aigu, avec ou sans élévation du segment ST, traités par intervention coronaire percutanée avec succès. Tous ont été mis sous traitement par statine intensif avec 20 mg de rosuvastatine, sans modification au cours de l'étude. Ils ont été randomisés entre 150 mg d'alirocumab sous-cutané toutes les deux semaines et un placebo, pendant 52 semaines, dans les 24 heures suivant l'intervention.

Des examens d'imagerie intracoronaire de trois sortes ont été réalisés au départ et à 52 semaines, dans deux autres artères non concernées par l'infarctus, afin de mesurer l'étendue de la plaque d'athérosclérose (percent atheroma volume, PAV, par échographie intra-vasculaire), la quantité de cholestérol présente dans les plaques, par spectroscopie proche infrarouge (Spir), et l'épaisseur de la couche externe de la plaque -un marqueur du risque de rupture également-, par tomographie en cohérence optique (OCT).

Le taux de LDL-cholestérol a été diminué de 84,8% sous alirocumab contre une baisse de 50,7% sous placebo, dès quatre semaines de traitement et maintenu jusqu'à 52 semaines, atteignant 23,6 mg/dL sous alirocumab contre 74,4 mg/dL sous placebo.

Le volume de plaque d'athérome a été davantage réduit sous alirocumab que sous placebo, de manière statistiquement significative, de 2,1 points de pourcentage contre 0,9 point de pourcentage, selon les résultats présentés en session late-breaking clinical trials par Lorenz Räber de l'hôpital universitaire de Berne (Suisse), et publiés dans le Journal of the American Medical Association (JAMA).

L'indice mesurant la quantité de cholestérol dans les plaques a été significativement réduit de 79,4 points sous alirocumab contre 37,6 points sous placebo.

L'épaisseur de la couche externe de la plaque a en outre davantage augmenté sous alirocumab que sous placebo (+62,7 µm contre +33,2 µm), indiquant un moindre risque de rupture.

"Ces résultats montrent une régression de la plaque coronaire, une réduction du coeur lipidique et une stabilisation de la plaque supplémentaires, et fournissent un rationnel mécanistique en faveur de l'initiation précoce d'un traitement hypocholestérolémiant très intensif dans le cadre de l'infarctus aigu", a conclu Lorenz Räber.

Pour autant, il reste à démontrer qu'il y a bien une réduction supplémentaire des évènements cardiaques avec l'ajout de l'alirocumab au traitement intensif par statine après un infarctus.

(JAMA, publication en ligne du 3 avril)

cd/nc/APMnews