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24/04 2018
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L'AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY RECOMMANDE DE TRAITER PRÉCOCEMENT LA SEP

LOS ANGELES, 24 avril 2018 (APMnews) - L'American Academy of Neurology (AAN) a présenté, lundi lors de son congrès annuel à Los Angeles, ses nouvelles recommandations pour le traitement de fond des adultes atteints de sclérose en plaques (SEP), préconisant notamment d'initier un traitement précocement plutôt que de laisser la maladie évoluer.

Le groupe de travail de l'AAN a formulé 30 recommandations à l'issue d'une revue de la littérature. Elles sont détaillées dans deux articles publiés mardi dans Neurology pour coïncider avec leur présentation au congrès.

"Le paysage thérapeutique pour les patients atteints de SEP a changé de façon spectaculaire au cours des 10 dernières années. Nous avons à présent un choix de traitements de fond qui peuvent aider à la prise en charge de la SEP en ralentissant le processus de la maladie", commente le président du groupe de travail, le Dr Alexander Rae-Grant de la Cleveland Clinic (Ohio), dans un communiqué de la société savante américaine.

Pour élaborer ces recommandations, les experts ont analysés 20 revues Cochrane et 73 articles évaluant une vingtaine de traitements de fond dans le syndrome cliniquement isolé (CIS), la SEP rémittente-récidivante et la SEP progressive d'emblée.

Ils formulent 17 recommandations sur l'initiation du traitement et notamment chez les personnes ayant eu un CIS à risque élevé de développer une SEP, c'est-à-dire avec également au moins deux lésions cérébrales à l'IRM dont les caractéristiques correspondent à une SEP.

Face à cette population, déterminée par les critères diagnostiques 2010 de McDonald, l'AAN suggère aux médecins de discuter des bénéfices et des risques des traitements de fond et d'initier le traitement aux patients qui le souhaitent (niveau B de recommandation).

Le groupe de travail ne disposait pas encore des critères diagnostiques révisés de McDonald, dévoilés à l'automne 2017 au congrès ECTRIMS/ACTRIMS puis publiés fin décembre dans The Lancet Neurology, qui proposent notamment d'ajouter l'analyse du liquide céphalo-rachidien (LCR) pour affiner le diagnostic en cas de CIS, note-t-on (cf dépêche du 26/10/2017 à 19:07).

Les données disponibles ne permettent pas de déterminer l'efficacité comparative des traitements de fond sur la survenue de la poussée suivante ou d'une nouvelle lésion à l'IRM chez ces patients, observent les experts dans l'article.

La littérature ne permet pas non plus de savoir quel est le risque potentiel d'initier un traitement de fond, en termes d'effets indésirables et d'effets à long terme d'une médication chronique, chez les patients ayant un CIS ou une SEP mais sans poussée depuis au moins deux ans et sans nouvelle lésion active à l'IRM sur un cliché récent, par rapport au bénéfice de réduire le taux des poussées.

Chez ces patients, les experts recommandent en conséquence de réaliser une IRM au moins chaque année pendant cinq ans et de les suivre de près plutôt que d'initier un traitement de fond (niveau C).

Un traitement de fond doit être initié chez les patients avec un diagnostic de SEP récidivante-récurrente ayant eu récemment une poussée ou présentant des lésions actives à l'IRM.

L'AAN formule aussi quelques recommandations spécifiques, notamment que l'ocrélizumab (Ocrevus*, Roche) puisse être proposé aux patients atteints de SEP progressive d'emblée (niveau B). Ce médicament figure aussi dans les recommandations européennes présentées au congrès ECTRIMS/ACTRIMS à l'automne 2017 (cf dépêche du 30/10/2017 à 09:31) puis publiées une fois l'homologation obtenue en Europe, en janvier (cf dépêche du 12/01/2018 à 09:08), rappelle-t-on.

L'alemtuzumab (Lemtrada*, Genzyme, groupe Sanofi), le fingolimod (Gilenya*, Novartis) et le natalizumab (Tysabri*, Biogen) doivent être prescrits aux patients avec une SEP rémittente-récidivante hautement active (niveau B).

Ce dernier ne peut être initié chez les patients qui ont un index d'anticorps anti-virus JC au-dessus de 0,9 en particulier uniquement s'il existe "une chance raisonnable de bénéfice par rapport au risque faible mais grave de leuco-encéphalopathie multiple progressive (Lemp)".

La société savante déconseille la mitoxantrone (en Europe Elsep*, Meda Pharma) en raison d'une fréquence élevée d'effets indésirables sévères, sauf si le bénéfice thérapeutique potentiel dépasse largement les risques (niveau B), et avertit des risques du cyclophosphamide et du tériflunomide (Aubagio*, Genzyme, groupe Sanofi) sur la santé reproductive des hommes.

L'AAN formule par ailleurs des recommandations aux médecins sur la conduite à tenir pour l'initiation et le suivi d'un traitement de fond (consultation spécifique, informations données aux patients, évaluation des comorbidités, évaluation de l'adhésion au traitement et aux barrières à cette adhésion).

Bien surveiller les patients pour, le cas échéant, changer de traitement

Concernant le changement de traitements, les 10 recommandations portent d'abord sur la surveillance des patients, en particulier l'activité de la maladie à l'IRM, les effets indésirables sévères et ceux qui entravent l'observance thérapeutique, le confort du patient ainsi que les paramètres biologiques.

Le groupe de travail fait en particulier observer que des poussées ou de nouvelles lésions à l'IRM peuvent survenir après l'initiation du traitement jusqu'à ce que celui-ci devienne efficace et recommande aux médecins de discuter avec leurs patients pour s'assurer qu'ils ont pris correctement leur traitement suffisamment longtemps pour qu'il puisse agir pleinement.

Des recommandations particulières concernent également certains traitements, notamment d'informer les patients du risque potentiel de Lemp lorsqu'ils peuvent changer pour le natalizumab, le fingolimod, le rituximab ou le diméthyl fumarate (Tecfidera*, Biogen) (niveau B).

Un changement de traitement doit être rapidement discuté lorsqu'un patient développe une tumeur maligne en particulier avec l'azathioprine, le méthotrexate, le mycophénolate, le cyclophosphamide, le fingolimod, le tériflunomide, l'alemtuzumab ou le diméthyl fumarate (niveau B).

Les experts préconisent par ailleurs d'attendre 8-12 semaines avant d'initier le fingolimod chez un patient sous natalizumab et recommandent aux médecins d'informer leurs patients du risque éventuel de rebond de la maladie dans les 6 mois suivant l'arrêt d'un traitement par natalizumab.

Enfin, concernant les trois recommandations sur les arrêts de traitement, l'AAN rappelle qu'aucun essai clinique contrôlé randomisé n'a évalué directement la question de s'il faut arrêter un traitement de fond chez un patient avec une SEP rémittente-récidivante stable, quand ou pourquoi.

Face à des patients qui souhaitent arrêter leur traitement de fond, le groupe de travail préconise un suivi et une réévaluation régulière de la décision d'arrêt. Les médecins doivent conseiller aux patients de poursuivre le traitement jusqu'à ce qu'ils décident ensemble de tester un arrêt de traitement.

Il est envisageable d'arrêter le traitement de fond en l'absence de poussées ou d'activité à l'IRM chez les patients au stade de la SEP secondairement progressive, qui ne se déplacent plus (score EDSS d'au moins 7 points) depuis au moins deux ans.

L'arrêt de traitement peut également être examiné au regard des risques associés avec la poursuite du traitement chez des patients avec un CIS qui n'évolue pas vers une SEP.

Des recommandations spécifiques concernent par ailleurs les femmes enceintes.

Les dernières recommandations générales de l'AAN sur les traitements de fond de la SEP dataient de 2002, note-t-on.

(Neurology, vol. 90, n°17, p777-788 et p789-800)

ld/ab/APMnews

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LOS ANGELES, 24 avril 2018 (APMnews) - L'American Academy of Neurology (AAN) a présenté, lundi lors de son congrès annuel à Los Angeles, ses nouvelles recommandations pour le traitement de fond des adultes atteints de sclérose en plaques (SEP), préconisant notamment d'initier un traitement précocement plutôt que de laisser la maladie évoluer.

Le groupe de travail de l'AAN a formulé 30 recommandations à l'issue d'une revue de la littérature. Elles sont détaillées dans deux articles publiés mardi dans Neurology pour coïncider avec leur présentation au congrès.

"Le paysage thérapeutique pour les patients atteints de SEP a changé de façon spectaculaire au cours des 10 dernières années. Nous avons à présent un choix de traitements de fond qui peuvent aider à la prise en charge de la SEP en ralentissant le processus de la maladie", commente le président du groupe de travail, le Dr Alexander Rae-Grant de la Cleveland Clinic (Ohio), dans un communiqué de la société savante américaine.

Pour élaborer ces recommandations, les experts ont analysés 20 revues Cochrane et 73 articles évaluant une vingtaine de traitements de fond dans le syndrome cliniquement isolé (CIS), la SEP rémittente-récidivante et la SEP progressive d'emblée.

Ils formulent 17 recommandations sur l'initiation du traitement et notamment chez les personnes ayant eu un CIS à risque élevé de développer une SEP, c'est-à-dire avec également au moins deux lésions cérébrales à l'IRM dont les caractéristiques correspondent à une SEP.

Face à cette population, déterminée par les critères diagnostiques 2010 de McDonald, l'AAN suggère aux médecins de discuter des bénéfices et des risques des traitements de fond et d'initier le traitement aux patients qui le souhaitent (niveau B de recommandation).

Le groupe de travail ne disposait pas encore des critères diagnostiques révisés de McDonald, dévoilés à l'automne 2017 au congrès ECTRIMS/ACTRIMS puis publiés fin décembre dans The Lancet Neurology, qui proposent notamment d'ajouter l'analyse du liquide céphalo-rachidien (LCR) pour affiner le diagnostic en cas de CIS, note-t-on (cf dépêche du 26/10/2017 à 19:07).

Les données disponibles ne permettent pas de déterminer l'efficacité comparative des traitements de fond sur la survenue de la poussée suivante ou d'une nouvelle lésion à l'IRM chez ces patients, observent les experts dans l'article.

La littérature ne permet pas non plus de savoir quel est le risque potentiel d'initier un traitement de fond, en termes d'effets indésirables et d'effets à long terme d'une médication chronique, chez les patients ayant un CIS ou une SEP mais sans poussée depuis au moins deux ans et sans nouvelle lésion active à l'IRM sur un cliché récent, par rapport au bénéfice de réduire le taux des poussées.

Chez ces patients, les experts recommandent en conséquence de réaliser une IRM au moins chaque année pendant cinq ans et de les suivre de près plutôt que d'initier un traitement de fond (niveau C).

Un traitement de fond doit être initié chez les patients avec un diagnostic de SEP récidivante-récurrente ayant eu récemment une poussée ou présentant des lésions actives à l'IRM.

L'AAN formule aussi quelques recommandations spécifiques, notamment que l'ocrélizumab (Ocrevus*, Roche) puisse être proposé aux patients atteints de SEP progressive d'emblée (niveau B). Ce médicament figure aussi dans les recommandations européennes présentées au congrès ECTRIMS/ACTRIMS à l'automne 2017 (cf dépêche du 30/10/2017 à 09:31) puis publiées une fois l'homologation obtenue en Europe, en janvier (cf dépêche du 12/01/2018 à 09:08), rappelle-t-on.

L'alemtuzumab (Lemtrada*, Genzyme, groupe Sanofi), le fingolimod (Gilenya*, Novartis) et le natalizumab (Tysabri*, Biogen) doivent être prescrits aux patients avec une SEP rémittente-récidivante hautement active (niveau B).

Ce dernier ne peut être initié chez les patients qui ont un index d'anticorps anti-virus JC au-dessus de 0,9 en particulier uniquement s'il existe "une chance raisonnable de bénéfice par rapport au risque faible mais grave de leuco-encéphalopathie multiple progressive (Lemp)".

La société savante déconseille la mitoxantrone (en Europe Elsep*, Meda Pharma) en raison d'une fréquence élevée d'effets indésirables sévères, sauf si le bénéfice thérapeutique potentiel dépasse largement les risques (niveau B), et avertit des risques du cyclophosphamide et du tériflunomide (Aubagio*, Genzyme, groupe Sanofi) sur la santé reproductive des hommes.

L'AAN formule par ailleurs des recommandations aux médecins sur la conduite à tenir pour l'initiation et le suivi d'un traitement de fond (consultation spécifique, informations données aux patients, évaluation des comorbidités, évaluation de l'adhésion au traitement et aux barrières à cette adhésion).

Bien surveiller les patients pour, le cas échéant, changer de traitement

Concernant le changement de traitements, les 10 recommandations portent d'abord sur la surveillance des patients, en particulier l'activité de la maladie à l'IRM, les effets indésirables sévères et ceux qui entravent l'observance thérapeutique, le confort du patient ainsi que les paramètres biologiques.

Le groupe de travail fait en particulier observer que des poussées ou de nouvelles lésions à l'IRM peuvent survenir après l'initiation du traitement jusqu'à ce que celui-ci devienne efficace et recommande aux médecins de discuter avec leurs patients pour s'assurer qu'ils ont pris correctement leur traitement suffisamment longtemps pour qu'il puisse agir pleinement.

Des recommandations particulières concernent également certains traitements, notamment d'informer les patients du risque potentiel de Lemp lorsqu'ils peuvent changer pour le natalizumab, le fingolimod, le rituximab ou le diméthyl fumarate (Tecfidera*, Biogen) (niveau B).

Un changement de traitement doit être rapidement discuté lorsqu'un patient développe une tumeur maligne en particulier avec l'azathioprine, le méthotrexate, le mycophénolate, le cyclophosphamide, le fingolimod, le tériflunomide, l'alemtuzumab ou le diméthyl fumarate (niveau B).

Les experts préconisent par ailleurs d'attendre 8-12 semaines avant d'initier le fingolimod chez un patient sous natalizumab et recommandent aux médecins d'informer leurs patients du risque éventuel de rebond de la maladie dans les 6 mois suivant l'arrêt d'un traitement par natalizumab.

Enfin, concernant les trois recommandations sur les arrêts de traitement, l'AAN rappelle qu'aucun essai clinique contrôlé randomisé n'a évalué directement la question de s'il faut arrêter un traitement de fond chez un patient avec une SEP rémittente-récidivante stable, quand ou pourquoi.

Face à des patients qui souhaitent arrêter leur traitement de fond, le groupe de travail préconise un suivi et une réévaluation régulière de la décision d'arrêt. Les médecins doivent conseiller aux patients de poursuivre le traitement jusqu'à ce qu'ils décident ensemble de tester un arrêt de traitement.

Il est envisageable d'arrêter le traitement de fond en l'absence de poussées ou d'activité à l'IRM chez les patients au stade de la SEP secondairement progressive, qui ne se déplacent plus (score EDSS d'au moins 7 points) depuis au moins deux ans.

L'arrêt de traitement peut également être examiné au regard des risques associés avec la poursuite du traitement chez des patients avec un CIS qui n'évolue pas vers une SEP.

Des recommandations spécifiques concernent par ailleurs les femmes enceintes.

Les dernières recommandations générales de l'AAN sur les traitements de fond de la SEP dataient de 2002, note-t-on.

(Neurology, vol. 90, n°17, p777-788 et p789-800)

ld/ab/APMnews

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