Actualités de l'Urgence - APM

Ces nouvelles recommandations conjointes de l'AHA et de l'American College of Cardiology (ACC) mettent à jour les précédentes, publiées en 2013.

En prévention primaire et secondaire, lorsque le taux de cholestérol élevé ne parvient pas à être contrôlé par des mesures diététiques et l'exercice physique, la 1ère ligne de traitement est constituée par les statines, "dont il est prouvé depuis longtemps qu'elles abaissent de façon sûre et efficace les niveaux de LDL-cholestérol et le risque cardiovasculaire", indique l'AHA dans un communiqué.

Chez les personnes ayant un antécédent d'infarctus ou d'accident vasculaire cérébral et sont à plus haut risque d'un nouvel évènement cardiovasculaire, et dont le taux de LDL-cholestérol n'est pas suffisamment réduit par le traitement par statine, d'autres hypocholestérolémiants sont désormais recommandés, selon une utilisation sélective, en ajout aux statines, et avec une approche graduée.

Après l'intensification du traitement par statine, l'ézétimibe peut ainsi être ajouté si le taux de LDL-cholestérol ciblé n'est pas atteint. Si cette combinaison n'atteint toujours pas les objectifs, un anti-PCSK9 peut être ajouté, "en particulier pour les patients qui sont à très haut risque". Deux anti-PCSK9 sont commercialisés depuis 2015 aux Etats-Unis et en Europe, Repatha* (évolocumab, Amgen) et Praluent* (alirocumab, Sanofi/Regeneron), rappelle-t-on.

L'ajout des anti-PCSK9 peut également être envisagé en prévention primaire chez les patients ayant un terrain génétique responsable d'un taux très élevé de LDL-cholestérol, indique l'AHA.

"Il y a eu des inquiétudes quant au coût des anti-PCSK9", et aux Etats-Unis certaines compagnies d'assurance ont tardé à prendre en charge ces médicaments, "mais il est important de noter que la valeur économique de ces nouveaux médicaments peut être importante seulement pour un groupe très spécifique de personnes, chez qui les autres traitements n'ont pas fonctionné", explique Ivor Benjamin, président de l'AHA.

Une fois le traitement initié -mesures hygiéno-diététiques ou médicaments-, l'adhésion et l'efficacité du traitement doivent être évalués à 4 semaines puis 12 semaines avec un test sanguin à jeun, puis de nouveau tous les 3 à 12 mois selon les besoins spécifiques.

Une mesure dès 2 ans en cas d'antécédent familial

Il est également désormais recommandé de réaliser un scanner thoracique afin de mesurer le score calcique dans les artères coronaires pour certaines catégories de patients dont le niveau de risque n'est pas clair et pour qui les décisions thérapeutiques sont moins évidentes.

Les 2 sociétés savantes américaines préconisent en outre d'identifier et traiter le plus tôt possible l'hypercholestérolémie: chez les enfants, une mesure du taux de cholestérol peut être réalisée dès 2 ans en cas d'antécédent familial de maladie cardiovasculaire ou d'hypercholestérolémie. Chez les autres enfants, un premier test peut être envisagé entre 9 et 11 ans, et répété entre 17 et 21 ans.

Les nouvelles recommandations introduisent aussi une évaluation plus personnalisée du risque cardiovasculaire. En plus du calculateur de risque proposé dans les recommandations de 2013, qui repose sur les facteurs de risque traditionnels (hypertension, tabagisme...), les médecins sont invités à parler avec leurs patients des facteurs "favorisant" le risque, comme les antécédents familiaux, l'origine ethnique, certaines pathologies chroniques comme le syndrome métabolique, la néphropathie chronique, une inflammation chronique, la ménopause prématurée ou encore la pré-éclampsie, et des biomarqueurs lipidiques élevés.

"Ces informations supplémentaires peuvent faire une différence en termes de stratégie thérapeutique dont a besoin une personne", souligne l'AHA.

Des recommandations plus spécifiques pour certaines tranches d'âge et certains groupes ethniques, ainsi que pour les diabétiques, sont également au menu.

Le texte des recommandations est publié en ligne dans Circulation et le Journal of the American College of Cardiology (JACC).

(Circulation, JACC, publications en ligne du 10 novembre)

cd/ab/APMnews