Actualités de l'Urgence - APM

Ce document a été présenté le jeudi 23 juin au conseil de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam).

Il s'agit d'un bilan réalisé "en vue de la négociation d'un nouvel avenant" et non pas d'une convention, peut-on lire sur ce document.

La convention de mai 2006 a été reconduite tacitement le 18 juin dernier (elle l'avait déjà été en 2011), les syndicats n'ayant pas formulé d'opposition.

Signée par deux des trois organisations représentatives (CNSD et UJCD, cf APM VGJFJ003), la convention a déjà fait l'objet de trois avenants, en avril 2007, avril 2012 et juillet 2013, conclus avec la Confédération nationale des syndicats dentaires (CNSD) (et pour les n°2 et n°3 avec l'Unocam, qui représente les complémentaires).

L'assurance maladie devrait présenter ses orientations pour la nouvelle négociation mardi 12 juillet, en vue d'une ouverture des négociations en septembre, selon le document.

En attendant, la Cnamts tire "un bilan en demi-teinte sur l'engagement de maîtrise des dépassements" inscrit dans la convention.

"Visant à maîtriser les honoraires de soins prothétiques et à respecter des objectifs de maîtrise médicalisée", il "ne s'est pas appliqué sur le terrain comme prévu", constate la caisse.

"L'évolution de la part des honoraires non remboursables [...] ainsi que le niveau de certains tarifs démontrent qu'une partie de la profession n'a pas respecté cet engagement", poursuit-elle.

Les honoraires totaux des chirurgiens-dentistes sont passés de 7,9 milliards d'euros en 2006 à 9,4 milliards en 2015, selon le document.

Les honoraires "non opposables" sont devenus majoritaires, passant de 3,9 milliards à 5 milliards, tandis que les honoraires "opposables" sont passés de 4,1 milliard à 4,2 milliard.

La part de la dépense remboursée par l'assurance maladie obligatoire a baissé de 38% en 2006 à 36% en 2014, de même que celle supporté par les ménages (passée de 27% à 25%). Celle prise en charge par les complémentaires a progressé (39% contre 35%).

La Cnamts relève sur 2005-15 une "forte croissance des taux de dépassement sur les prothèses" (290% vs 224%) et l'orthodontie (228% vs 153%), même si cette hausse a été "plus marquée" sur 2005-10 que sur 2011-15.

Les taux de dépassement sur actes prothétiques sont "très variables" suivant les actes, les professionnels et les départements. Ils oscillent entre 197% à La Réunion ou 226% dans le Cantal et 402% à Paris, avec une moyenne nationale de 290%.

Pour l'orthodontie, le taux est le plus faible en Charente (169%). Le plus élevé est encore observé à Paris (379%), contre une moyenne de 233%.

Le directeur général de la Cnamts, Nicolas Revel, avait fait savoir en juin 2015 qu'il souhaitait "trouver avec les chirurgiens-dentistes une manière intelligente, contractuelle, de limiter les dépassements sur les soins prothétiques et de revaloriser les soins conservateurs". === Incitations démographiques: pas encore d'impact

La Cnamts revient aussi sur les "contrats incitatifs" mis en place en 2013, qui visent à favoriser les installations et le maintien en exercice dans les zones sous-dotées.

Au 31 décembre 2015, 469 adhésions étaient recensées, dont 99 au titre d'une installation (et les autres pour des professionnels déjà installés). Cela représente 59% des 797 chirurgiens-dentistes à ce dispositif.

En 2015, il y a eu 86 adhésions dont 60 concernaient de nouvelles installations (43 premières installations et 17 nouvelles installations en zone déficitaire).

Néanmoins, ces mesures "n'ont pas encore eu d'impact sur la répartition territoriale des chirurgiens-dentistes", qui a même connu une "légère dégradation" sur 2010-15.

Nicolas Revel a déjà fait connaître son intention de négocier un mécanisme de régulation démographique des installations, comme l'y autorise la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2016.

S'agissant de la permanence des soins (PDS) dentaire, instaurée par un décret de janvier 2015, le nombre de professionnels impliqués croît chaque mois. Fin 2015, 3.335 y avaient participé.

=== Amélioration de l'état dentaire des jeunes

Au sujet des examens bucco-dentaires intégralement remboursés, le taux de participation des enfants et adolescents (de 6 à 18 ans) était de 34,3% en 2015 (contre 32% en 2010, ce que la Cnamts décrit comme une "stagnation").

Le taux est le plus faible pour les tranches d'âge les plus élevées, avec 26% pour les jeunes de 15 ans, 28% pour ceux de 18 ans, mais 45% pour les enfants de 6 ans.

La participation varie beaucoup suivant les départements: 15% en Guyane et à Paris, 53% en Vendée.

La Cnamts constate "une amélioration de l'état dentaire des enfants et adolescents depuis la mise en place du dispositif" en 2007. Le nombre de caries "baisse fortement entre l'examen initial et les neuf mois suivants pour toutes les classes d'âge".

L'examen bucco-dentaire destiné aux femmes enceintes, est monté en charge à partir du printemps 2014, et a bénéficié à 140.000 patientes en 2015 (soit environ 20% des femmes qui ont accouché cette année-là).

Le document chiffre l'impact financier de certaines mesures conventionnelles.

Le surcoût est de 233,1 millions d'euros pour la revalorisation des tarifs des soins conservateurs et chirurgicaux négociée en 2006. Il est compensé à hauteur de 147 millions par la modification de l'assiette de prise en charge des cotisations maladie.

La Cnamts chiffre à 30 millions d'euros les dispositions de l'avenant n°1 sur l'avantage social vieillesse (ASV).

Pour l'avenant n°2, le coût avait été estimé à l'époque à 35,7 millions pour les incitations démographiques, les examens bucco-dentaires, la PDS et des revalorisations tarifaires.

Ce montant doit être confirmé, de même que celui indiqué pour l'avenant n°3 (55,8 millions pour l'entrée dans la classification commune des actes médicaux -CCAM-, les examens bucco-dentaires et des revalorisations tarifaires).

nc/ab/APM polsan