Actualités de l'Urgence - APM

La Cour des comptes a publié vendredi un rapport (70 pages plus des annexes) sur la T2A alors qu'une réforme a été annoncée en janvier par Emmanuel Macron (cf dépêche du 06/01/2023 à 17:19). Elle met en avant les avantages et les limites de ce dispositif et suggère son maintien tout en proposant différentes évolutions (cf dépêche du 31/07/2023 à 17:42, dépêche du 31/07/2023 à 17:44, dépêche du 31/07/2023 à 17:58 et dépêche du 31/07/2023 à 17:46).

Alors que "l'un des avantages reconnus" à la T2A a été "d'introduire une transparence des coûts, une forme d'objectivité dans l'attribution des crédits et une incitation à l'efficience que l'on ne reconnaît à aucun autre dispositif de financement", une trop forte restriction du champ d'application de la T2A ferait "encourir" des "risques", prévient la Cour des comptes.

Une T2A qui ne concernerait qu'un "faible nombre" de groupes homogènes de séjours (GHS) lui "ferait perdre une large part de son intérêt, qui est d'inciter les établissements, par des tarifs arrêtés sur la base de coûts moyens représentatifs au niveau national, à gagner en efficience et en productivité".

Il est "donc souhaitable de conserver le principe d'une tarification à l'activité sur un volume de séjours et un périmètre budgétaire suffisamment importants" afin d'en "préserver les acquis en termes d'objectivité et d'équité et [d']inciter les établissements à poursuivre leurs efforts d'efficience".

"Cela implique que la tarification soit désormais fondée sur les principes de transparence des hypothèses et des procédures de décision, de tarifs neutres par rapport aux coûts, enfin de signal-prix fiable et clair permettant une meilleure allocation des ressources", insiste-t-elle en détaillant ensuite ces préconisations.

Reconnaissant toutefois que la tarification à l’activité "répond mal au financement d’activités non programmées qui requièrent impérativement le maintien opérationnel d’équipes particulièrement qualifiées" (comme en soins critiques et réanimation, en maternité et en obstétrique), elle reconnaît que la création d’une dotation socle, auquel serait adjoint un financement à l’activité par des tarifs adaptés, "constitue une hypothèse de financement en cours d’analyse".

Pour une "trajectoire pluriannuelle" de l'Ondam

La Cour des comptes recommande aussi d'assurer la régulation des dépenses hospitalières "par des outils adaptés".

La suppression de la "régulation prix-volume (ou une forte révision de son poids relatif) appliquée à la tarification à l'activité" supposerait que d'autres mécanismes permettant le respect de l'Ondam soient mis en place.

L'outil tarifaire a été tout particulièrement sollicité pour assurer le respect de l'Ondam, en ajustant à la baisse les tarifs en fonction du volume d'activité prévisionnelle. A cette régulation annuelle s'est ajoutée, à partir de 2006, une régulation infra-annuelle, avec la mise en réserve prudentielle d'une part des enveloppes prévues.

Si les "conditions budgétaires le permettaient, un dégel était opéré en fin d'année et le montant de l'Ondam mis en réserve était alors distribué en fonction du volume d'activité des établissements", la régulation pluriannuelle étant "quant à elle assurée par un protocole d'accord signé avec les fédérations pour la période 2020-2022".

Dans ce contexte, il est "nécessaire que soit définie une trajectoire pluriannuelle d'exécution de l'Ondam", "indispensable pour donner à tous les acteurs une visibilité à moyen terme", plaide la Cour.

"Harmoniser" les règles de la comptabilité analytique hospitalière

La Cour recommande aussi d'"harmoniser dès 2024, pour l'ensemble des établissements publics et privés, les règles de la comptabilité analytique hospitalière et [de] les rendre obligatoires, afin de permettre, d'une part, à chaque établissement de comparer ses coûts aux tarifs et, d'autre part, de favoriser les comparaisons des coûts entre les établissements de santé".

Avant la tarification, la dotation globale des établissements publics rendait "peu nécessaire" la mise en place d'une comptabilité analytique dont la fonction est de connaître les coûts et les recettes des fonctions concourant à la production des différentes unités (cliniques, médico-techniques ou administratives) d'un établissement.

La T2A a eu le "mérite d'impulser une montée en charge de la comptabilité analytique hospitalière, mais celle-ci reste inaboutie".

Les établissements ont construit des outils de suivi de coûts de production complémentaires au retraitement comptable qui n'ont pas de caractère obligatoire, observe la Cour.

Elle précise qu'une enquête réalisée en 2020 par l’ATIH auprès de 347 établissements de santé (310 établissements publics et Espic et 37 établissements privés lucratifs) pour mesurer leur degré d’appropriation des outils de la comptabilité analytique hospitalière, a montré que moins de la moitié des établissements (49,6%) avaient établi un compte de résultat analytique et que moins du quart (22,5%) utilisaient la base d’Angers.

En outre, 57% des établissements ne disposaient pas de logiciel de comptabilité analytique et près de 40% des établissements interrogés par l’ATIH ont déclaré ne pas utiliser la restitution nationale du retraitement comptable, par méconnaissance de l’outil ou par manque de temps ou de ressources nécessaires à son exploitation.

Afin de "déployer au mieux la comptabilité analytique", la direction générale de l'offre de soins (DGOS) avait élaboré en 2010 un guide de la comptabilité analytique des établissements publics et privés participant au service public, mais ce "guide ne constitue pas une norme opposable".

Les règles d'affectation des charges indirectes "peuvent ainsi varier d'un établissement à l'autre". En outre, le caractère par exemple "monosite ou multisites" des établissements ainsi que le "nombre de lits par unités de soins" ou "l'organisation des plannings" des personnels, "ont des incidences fortes sur les modes de calcul des coûts de production".

Améliorer les pratiques de codage

La Cour des comptes poursuit en demandant une amélioration et une unification des pratiques de codage.

"Même dans un contexte de réduction relative du financement à l'activité, l'utilisation d'outils destinés à maintenir une information médicale exhaustive demeure essentielle pour le suivi de l'activité des établissements de santé", déclare-t-elle.

Si, dans le contexte de la réforme, le codage devenait peu ou pas tarifant, le risque est réel que soient perdues, en quantité comme en qualité, une large partie des indispensables informations que fournit aujourd'hui notamment le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI).

La "professionnalisation" de la filière de l'information médicale est une "nécessité pour garantir une connaissance fine de l'activité des établissements de santé avec un objectif de traçabilité de l'état de santé de la population et de détermination de besoins de santé sur un territoire".

La Cour préconise de "relancer" les contrôles de l'assurance maladie sur les déclarations d'activité qui sont suspendus depuis l'été 2020. Alors que le nombre annuel des établissements contrôlés s’établissait à 411 en 2008, il était seulement à 124 en 2018. Pour la Cour, les contrôles de l’assurance maladie "doivent être relancés au plus tôt et leurs champs élargis en se concentrant en premier lieu sur les établissements publics et privés dont le montant des recettes est supérieur à celui dont ils ont bénéficié au titre de la garantie de financement entre 2020 et 2022."

La Cour recommande également "d'unifier les pratiques de codage dans les groupements hospitaliers de territoire, sous l'autorité des DIM [départements d'information médicale] de territoire".

Le codage de l'activité hospitalière, souvent considéré comme une opération "trop lourde" par une partie du corps médical, est supervisé par des DIM qui sont "organisés de manière hétérogène et dont les fonctions ne sont pas suffisamment mutualisées" dans les GHT, observe-t-elle.

"En tout état de cause, aucun établissement rencontré n’a fait état d’un DIM de groupement qui soit doté d’une autorité fonctionnelle sur les départements des établissements membres", souligne-t-elle. Le renforcement des DIM de territoire dans les GHT "représente pourtant une voie d’amélioration pour les pratiques et la qualité du codage des établissements de santé publics, dans un contexte où la valorisation de l’ensemble de l’activité réalisée est un facteur essentiel de l’équilibre financier de ces établissements", commente-t-elle.

(Cour des comptes, La tarification à l'activité)

syl/ab/APMnews