Actualités de l'Urgence - APM

POISSY (Yvelines), 5 avril 2024 (APMnews) - Les établissements du groupement hospitalier de territoire (GHT) des Yvelines Nord affinent avec leurs partenaires la structuration des parcours de soins identifiés dans le projet médico-soignant partagé, ont expliqué jeudi à APMnews Diane Petter, présidente du comité stratégique, le Dr Norbert Tibi, président de la commission médicale de groupement, et Hadjila Lerouge, présidente de la commission des soins, en marge d'un séminaire de travail.

Le GHT comprend trois établissements en direction commune -le CHI de Poissy-Saint-Germain-en-Laye, établissement support, le CHI de Meulan-Les Mureaux et le CH de Mantes-la-Jolie- ainsi que le CH Théophile-Roussel de Montesson, spécialisé en psychiatrie, et deux Ehpad publics autonomes, l'Ehpad Richard de Conflans-Sainte-Honorine et l'Ehpad Les Oiseaux de Sartrouville.

Le groupement organisait jeudi son deuxième séminaire, sur le thème de la déclinaison de plusieurs actions prioritaires du projet médico-soignant partagé (PMSP), qui a été validé par les instances des établissements fin 2023. Une première rencontre, il y a un an, avait déjà été organisée pour nous "assurer d'une conception partagée de notre projet" avec les partenaires, a expliqué Diane Petter, directrice des CHI de Poissy-Saint-Germain et de Meulan et du CH de Mantes-le-Jolie. Cette session avait permis de déterminer des axes de coopération.

Le séminaire qui se tenait jeudi est également le résultat d'un "travail avec tous les partenaires", puisque des webinaires et des groupes de pilotage ont été préalablement organisés, a souligné Hadjila Lerouge. "Il s'agit de travailler sur les parcours, voir ce qui peut faire défaut", ou ce qui est redondant sur les trois temps de la prise en charge -l'amont, l'hospitalisation et le suivi du patient-, a abondé Diane Petter.

Des ateliers étaient ainsi consacrés à la cancérologie (sein et côlon), aux pathologies chroniques (diabète, insuffisance cardiaque, drépanocytose, insuffisance rénale chronique) et aux troubles du comportement. Au total, le PMSP décline 10 grandes actions qui ont vocation à être déployées progressivement sur cinq ans.

Avec le PMSP, "notre ambition est de rendre lisibles et compréhensibles les parcours, aussi bien pour les soignants du territoire que pour les patients", a expliqué le Dr Norbert Tibi. "C'est aussi pour cette raison que l'on a souhaité faire participer les patients", ainsi que les associations, par exemple de soins de support.

Le projet territorial de santé mentale étant déjà en cours de déploiement depuis un an, "le PMSP arrive en complément" sur ce sujet, a expliqué Diane Petter.

Un travail sur la gradation et la permanence des soins a déjà débuté mais va être "échelonné sur les deux ans qui viennent".

Un autre enjeu est la prise en charge du sujet âgé et des personnes en situation de précarité, ainsi que l'offre de soins aux personnes handicapées, a précisé Norbert Tibi.

Activité contrainte par le manque de ressources humaines

"Nos urgences (adultes, pédiatriques et gynécologiques) ont un niveau d'activité important, qui n'était pas prévisible il y a 10 ans, avec des difficultés de prise en charge en lits d'aval", a-t-il par ailleurs pointé. "Comme dans tous les établissements, on manque de personnel paramédical, il y a donc moins de lits. L'aval du MCO [médecine, chirurgie, obstétrique] pose également problème."

Pour les trois établissements de la direction commune, le taux de fermeture des lits s'élève à entre 10% et 20% selon les disciplines de MCO, a indiqué Diane Petter. En post-MCO, il atteint "40%". D'où une activité seulement en légère hausse en 2023. Et "on est vraiment sous contrainte sur l'activité chirurgicale, parce qu'on manque d'Ibode [infirmiers de bloc opératoire]".

Au CH Théophile-Roussel, il y a "également des difficultés d'effectifs médicaux". La situation est "très dégradée" en psychiatrie adultes et en pédopsychiatrie, a relevé la directrice.

Le pôle inter-établissement créé pour les trois services d'urgence favorise néanmoins "une entraide, quand l'un des services est en difficultés sur le personnel médical ou paramédical, on réorganise les flux", a fait valoir Hadjila Lerouge.

Deux autres pôles inter-établissements ont été mis en place, pour l'imagerie et la santé publique. Il faut que ces pôles répondent "à une volonté forte médico-soignante", a pointé Diane Petter. L'enjeu est que les parcours se déploient, "indépendamment des structures".

Une mission portant sur un projet de pôle sur l'activité digestive avait été confiée à un "trinome directeur, médecin et cadre pour explorer cette filière, les conclusions ont été rendues et cela paraissait sans grande valeur ajoutée de faire un pôle inter-établissement. Donc on a défini des axes de travail, sans qu'il y ait eu besoin de créer un pôle", a-t-elle expliqué.

"On a deux fédérations de territoire, de réanimation et d'hépato-gastro-entérologie, qui sont coordonnés par un médecin", a complété Norbert Tibi.

En gériatrie, les objectifs sont notamment d'éviter les passages aux urgences (avec des entrées directes) et de faciliter les retours à domicile, à travers des dispositifs pour lesquels "on est accompagnés par l'ARS", a également mentionné la directrice.

Mais cette activité pâtit aussi des "difficultés de recrutement médical sur certains sites, donc des professionnels peuvent parfois aller en renfort d'un autre site de manière temporaire", a-t-elle ajouté, évoquant aussi des possibilités de "soutien du groupe hospitalier universitaire [Paris Saclay]".

Sur la filière gériatrique, "on a deux coordinations Est Ouest qui sont portés par les établissements publics, Mantes d'une part et Poissy de l'autre, qui sont financées par l'agence".

S'agissant de la critique du rapport de la chambre régionale des comptes sur le CHI de Poissy-Saint-Germain-en-Laye publié en janvier, selon laquelle la gradation des soins n'a pas été organisée dans la première version du projet médical partagé du GHT, Norbert Tibi a répondu qu'il s'agissait d'un premier "document général", dans lequel ont été "balayées plus de cinquante filières que l'on n'a pas pu détailler dans leur ensemble".

"La première génération de projets médicaux partagés a été le passage obligé pour apprendre à se connaître à l'échelle d'un territoire, et cela prend du temps", a abondé Diane Petter. "Cette étape-là étant franchie, on a pu être beaucoup plus précis sur ce que l'on voulait vraiment travailler ensemble".

Sur le territoire, il y a par exemple déjà une "gradation très claire" en obstétrique, a-t-elle néanmoins fait observer. En santé mentale également, bien que la pénurie "nous amène parfois à chercher en dehors des Yvelines tellement c'est saturé". Il y avait "deux unités d'hébergement pour les adolescents au sein du territoire Nord, l'une a fermé, qui était à Meulan", par manque de médecins. "Il n'en reste plus qu'une à Montesson, qui est à cheval sur les Yvelines et les Hauts-de-Seine."

L'impact de la réforme des autorisations

La réforme des autorisations entraîne pour le traitement du cancer un phénomène de "concentration", a aussi commenté Diane Petter. Le site de Meulan est concerné par l'application des nouveaux seuils. "Cela nous oblige à revoir l'adressage des patients, les filières de soins".

"A l'inverse, de nouvelles activités sont autorisées", en radiologie interventionnelle, neuro-radiologie interventionnelle et en cardiologie interventionnelle.

En santé mentale, la difficulté est de remplir "la première condition technique de fonctionnement, c'est-à-dire avoir un nombre suffisant de psychiatres ou de pédopsychiatres. C'est la fenêtre de fin d'année qui nous préoccupe beaucoup", a insisté la directrice.

En matière d'investissement, les trois établissements de la direction commune, ainsi que le CH Théophile-Roussel, ont émargé aux crédits du Ségur, qui ont fait l'objet de contractualisations en 2022, a-t-elle rappelé.

Des opérations "majeures ont été priorisées", comme la reconstruction des urgences du CH de Mantes-la-Jolie (la livraison est prévue pour début 2026), la mise à niveau du plateau technique d'imagerie à Meulan (avec un nouveau scanner), dès 2024, et, sur le site de Poissy, la rénovation du bâtiment historique et celle des blocs opératoires (cf dépêche du 03/03/2023 à 18:32). Pour ces dernières, les travaux devraient débuter d'ici la fin de l'année ou début 2025.

La relocalisation de la psychiatrie du CHI de Poissy-Saint-Germain sur le terrain de Chambourcy, qui a "fait couler beaucoup d'encre", est "un dossier extrêmement compliqué" impliquant plusieurs partenaires, a précisé Diane Petter. Il a donc pris du retard.

Le transfert d'un hôpital de jour de Poissy vers le site de Saint-Germain-en-Laye, d'ici la fin de l'année, devrait finaliser la mise en œuvre du "projet ambulatoire de Saint-Germain, qui va accueillir une activité de médecine nucléaire, portée par un opérateur privé", d'ici début 2025. La radiothérapie restera sur ce site mais sera implantée dans un bâtiment neuf, avec un nouvel accélérateur de particules, à horizon du premier trimestre 2025.

S'agissant de la situation financière, elle est "dégradée" sur l'ensemble du GHT, "hormis pour l'hôpital Théophile-Roussel, qui s'en sort tout juste", a indiqué Diane Petter. A l'échelle de la direction commune, elle a fait état d'un défit prévisionnel de 22 millions d'euros pour le CHI de Poissy-Saint-Germain, de 9 M€ pour Meulan et de près de 10 M€ pour Mantes-la-Jolie.

mlb/sl/APMnews