Actualités de l'Urgence - APM

ISSY-LES-MOULINEAUX (Hauts-de-Seine), 15 novembre 2018 (APMnews) - Les filières neurovasculaires gériatriques s'organisent en Ile-de-France pour la prise en charge à la phase aiguë des patients âgés victimes d'accident vasculaire cérébral (AVC), entre les unités neurovasculaires (UNV) et les unités gériatriques aiguës (UGA), selon une communication présentée mercredi à la journée nationale des filières AVC, à Issy-les-Moulineaux.

En 2020, 30% des patients hospitalisés en UNV pour un AVC aigu auront plus de 85 ans, a rappelé le Dr Catherine Lamy de l'hôpital Sainte-Anne à Paris et animatrice de la filière pour l'agence régionale de santé (ARS) Ile-de-France.

Les UNV ont démontré leur bénéfice quel que soit l'âge des patients et les traitements de revascularisation ont un rapport bénéfice/risque favorable aussi après 80 ans. Mais en pratique, de nombreux patients âgés "échappent" aux filières neurovasculaires en raison de l'"autocensure" à l'étape préhospitalière, dans les services d'accueil des urgences, des réticences des équipes d'UNV à prendre ces patients mais aussi des services de gériatrie en raison d'une insuffisance de lits ou de personnels de rééducation.

L'hôpital Sainte-Anne a initié l'organisation d'une filière réservée aux seniors, associant UNV et UGA à la fois pour éviter la perte de chance à la phase aiguë d'un AVC à ces patients, fluidifier l'aval des UNV, orienter rapidement les patients vers des structures plus adaptées surtout s'ils sont fragiles ou polypathologiques et faciliter la prise en charge en service de soins et de réadaptation (SSR) et le retour à domicile.

Dans le cadre de ces filières, en cas d'AVC, les patients ne doivent plus aller des services d'urgence ou du domicile vers une UGA mais passer par l'UNV avant.

En 2017, 13 filières concernant 13 UGA et 10 UNV (parmi 20) étaient opérationnelles en Ile-de-France, avec une seule filière dans 7 UNV et deux dans les 3 autres. Huit de ces filières UNV-UGA ont été formalisées par une convention. L'UGA est le plus souvent dans le même établissement que l'UNV et quatre UGA ont des lits réservés pour les patients passant par l'UNV.

Les filières sont globalement bien réparties sur l'ensemble de la région sauf sur le Val-de-Marne, qui n'en compte aucune, a fait observer le Dr Lamy.

En 2017, 362 patients ont bénéficié de ces filières UNV-UGA après un AVC aigu, correspondant à 4% de l'ensemble des patients hospitalisés dans les UNV impliquées. Par ailleurs, les plus de 85 ans représentent 15% des patients de ces UNV. Les filières ont été très peu utilisées pour les AIT.

L'avis d'un gériatre est pris dans les 10 UNV participant à la filière et inversement, l'avis d'un neurologue dans les 13 UGA, ce qui montre que "les filières favorisent la communication", a commenté le Dr Lamy.

En revanche, elle a noté que seulement 4 UNV utilisaient l'échelle SEGA d'évaluation de la fragilité et qu'un avis par télémédecine n'avait été demandé, "mais ce n'était peut-être pas nécessaire".

Concernant le fonctionnement des filières, il apparaît notamment que les gériatres ont été formés par les neurologues dans 10 d'entre elles mais inversement, aucun neurologue n'a été formé par les gériatres. Le Dr Lamy a notamment pointé une insuffisance de protocoles communs aux UNV et UGA, qui n'existe que dans 5 filières.

Elle a aussi souligné une insuffisance de personnels paramédicaux dans les UGA en particulier, avec une moyenne de 1,25 équivalent temps plein (ETP) de kinésithérapeute et de 0,75 d'orthophoniste. "C'est assez préoccupant car ce sont des patients lourdement handicapés et qui souffrent de trouble de la déglutition."

Les capacités en lits de ces unités posent également problème.

Mais les points forts, c'est la présence sur le même site d'un SSR (généraliste pour 11, neurologique pour 5), d'une unité de soins de longue durée (USLD) dans 7 UGA ou d'un établissement d'hébergement de personnes âgés dépendantes (Ehpad) dans 5 UGA.

Globalement, ces données suggèrent que les filières neurovasculaires gériatriques permettent d'optimiser le parcours de soins des personnes âgées, fragiles, polypathologiques, victimes d'AVC, et de faciliter les échanges entre équipes gériatriques et neurologiques, a conclu le Dr Lamy.

Elle a toutefois reconnu que l'impact quantitatif était encore limité et que des études doivent être réalisées sur le devenir des patients et la durée de séjour notamment.

L'offre doit être élargie à l'ensemble de l'Ile-de-France mais il est nécessaire d'agir sur les difficultés pour offrir une rééducation adaptée en UGA et de renforcer la formation des équipes, a-t-elle ajouté.

Lors de la discussion avec l'auditoire, la piste d'accords avec des paramédicaux libéraux a été évoquée.

ld/ab/APMnews