Actualités de l'Urgence - APM

La DGOS a diffusé vendredi, dans une "fiche rebond" et plusieurs annexes, une série de recommandations visant à préserver les capacités hospitalières et à assurer la continuité des soins pendant l'épidémie de Covid, rappelle-t-on (cf dépêche du 16/11/2020 à 15:29). Ces recommandations sont aussi synthétisées dans des infographies thématiques.

Elaborées par une task force, avec les conseils nationaux professionnels (CNP) et sociétés savantes des spécialités concernées, le Conseil national de l'urgence hospitalière (CNUH) et les agences régionales de santé (ARS), elles constituent une stratégie visant à renforcer la mobilisation de l'amont du secteur hospitalier, les alternatives à l'hospitalisation et à fluidifier le parcours des patients hospitalisés.

Katia Julienne a insisté sur "la vigilance très forte de maintenir une prise en charge de patients Covid et non Covid sur tous les segments d’activité, et singulièrement les soins critiques". Les travaux conduits ont visé "à dilater nos capacités de prise en charge sur l’ensemble des segments du système de santé" pour y parvenir.

Le paquet de recommandations "permet d’accompagner, d’accélérer et d’harmoniser" le déploiement de cette stratégie, a-t-elle ajouté. "Nous construisons une batterie d’indicateurs pour nous permettre de suivre sa mise en oeuvre", a-t-elle aussi précisé. Ce travail est en cours et "nous espérons pouvoir les déterminer dans les jours qui viennent".

"Le grand intérêt de ce document de synthèse" est de structurer et formaliser une stratégie "labellisée par les différentes sociétés savantes et les CNP", qui "permet d’anticiper la suite des événements", a considéré Pierre Bertrand, directeur du GH Artois-Ternois.

Elle doit permettre "sur le terrain d’anticiper une forme de résilience parce qu’on sait bien que les choses vont se poursuivre, sans doute de façon moins aiguë, et de maintenir un dispositif armé plutôt [qu'] une espèce de stop and go".

Le Pr Franck de Terrasson de Montleau, spécialiste en médecine générale, a fait valoir que résoudre la problématique de la capacité en lits de soins critiques est "indissociable de ce qui va se passer en amont et en aval de nos établissements hospitaliers", avec une "redistribution partielle" de l'offre de soins qui "va nécessiter des adaptations et des appuis à la médecine [de ville] et à l'ensemble des professionnels de santé de ville".

La question de l'amont et de l'aval va "reconfigurer en partie l'exercice des professionnels de santé de ville", avec le recours "autant que possible aux alternatives à l'hospitalisation et permettre quand cela est possible une sortie des patients qui soit plus précoce", a-t-il exposé. Cela va se traduire par "une mobilisation" des médecins, infirmiers, kinésithérapeutes, ainsi que des acteurs médico-sociaux.

Il a mentionné "l'appui aux professionnels de santé par le renforcement ou le développement de la télé-expertise sur le territoire" en pneumologie, infectiologie et gériatrie. L'expertise des professionnels de santé de ville "sera collégialisée", avec des discussions intégrant "les différents paramètres" afin de prendre la décision "la plus adaptée", a-t-il expliqué.

Le périmètre de la gériatrie "va être élargi" de l'Ehpad "à l'ensemble des lieux de vie des personnes âgées" pour les professionnels qui vont les prendre en charge, précisant que "l'aide à l'orientation va se rajouter" pour ces derniers à ce qui était "initialement plutôt du registre de l'évaluation d'une situation".

La Pr Nadia Aissaoui, spécialisée en réanimation à l'Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP), a souligné l'enjeu du partage des expertises. "On doit avoir accès à un avis expert où que l'on soit, en ville ou dans un établissement de santé qui ne dispose pas de ces qualités." La télé-expertise se concentre, dans le cadre du Covid-19, sur les secteurs de la pneumologie (oxygénothérapie, les indications d'hospitalisation), maladies infectieuses et tropicales, gériatrie et soins palliatifs, a-t-elle mentionné.

"Fluidifier au maximum" les parcours en SSR

Côté urgences, l'objectif sera d'y recourir "a minima", et qu'il s'agisse du "dernier" recours en cas de besoin d'hospitaliser, d'admission en soins critiques, a expliqué le Pr Franck de Terrasson de Montleau. Il a fait valoir que "l'hospitalisation à domicile [HAD] aura un rôle majeur à jouer" (cf dépêche du 13/11/2020 à 09:36) dans cette régulation.

Concernant les soins de suite et de réadaptation (SSR), le Pr Etienne Gayat, spécialiste en anesthésie-réanimation à l'AP-HP, a expliqué que les recommandations visent à "fluidifier au maximum" les parcours, favoriser des "interventions précoces", ou encore à faciliter la constitution d'équipes mobiles de médecine physique et de réadaptation.

Autres objectifs: "faciliter et accélérer la sortie des patients d'hospitalisation conventionnelle ou de réanimation vers des structures [...] ultraspécialisées", notamment les soins de rééducation- post-réanimation adultes (SRPR), "quitte à essayer de développer une offre de SRPR éphémère" dans le cadre de la crise et établir un lien fort avec la ville et l'hôpital "au travers de programmes de suivi à distance et de télérééducation des patients".

"Un tiers des patients en Usicovid et deux tiers en réanimation"

S'agissant des lits de soins critiques, la "fiche rebond" du ministère recommande de repenser le capacitaire, dans un objectif de parcours gradué, en mettant en place une organisation en deux niveaux, les lits de réanimation Covid et les unités de soins intensifs Covid, "en lien fonctionnel avec une réanimation Covid de référence". Cette distinction a été préconisée dans un document produit par les conseils nationaux professionnels concernés et le CNUH (cf dépêche du 10/11/2020 à 19:02).

Le recours à des techniques non invasives permet le développement d'"unités un peu moins lourdes", les USI Covid (unités de surveillance continue -USC- et unités de soins intensifs -USI), a rappelé Stephan Ehrmann, professeur des universités-praticien hospitalier (PU-PH) au CHU de Tours.

Ces dernières ont "vocation à prendre en charge les patients monodéfaillants respiratoires ne nécessitant pas d’intubation". Elles permettent de mobiliser moins de ressources humaines qu'en réanimation, de "répartir l’effort des soins critiques" et une fluidification des parcours en amont et en aval de la réanimation.

"Deux enquêtes des CNP en conditions réelles ont montré qu’un tiers des patients Covid [hospitalisés en réanimation] pouvaient être pris en charge dans ces structures USI Covid", a-t-il expliqué (cf dépêche du 03/11/2020 à 18:52). "La montée en charge du capacitaire de soins critiques devra suivre cette répartition d’un tiers des patients en USI Covid et deux tiers en réanimation", a-t-il précisé. L’ouverture des USI Covid "fait partie des choses qui vont être mesurées".

mlb-jyp/ab/APMnews