Actualités de l'Urgence - APM

Malgré différents outils diagnostiques et traitements prénatals mis en oeuvre au cours des 30 dernières années pour prévenir la prématurité et ses conséquences, peu ont répondu aux attentes des familles et de la profession, à part les corticoïdes et le sulfate de magnésium anténatals, soulignent les auteurs.

L'échographie du col de l'utérus représente cependant l'un des importants progrès des 15 dernières années, dans le dépistage des femmes à risque d'accouchement prématuré, a souligné le Pr Bruno Langer (CHU de Strasbourg), président du comité d'organisation de ces RPC, lors d'une conférence de presse du CNGOF vendredi, en amont des journées.

"La mesure échographique par voie vaginale de la longueur du col [entre 18 et 24 semaines d'aménorrhée -SA] avec un seuil de 15 mm est actuellement la meilleure méthode permettant d'identifier un groupe de femmes asymptomatiques en population générale à risque d'accouchement prématuré spontané, et notamment parmi les patientes asymptomatiques présentant une grossesse monofoetale sans antécédent", estiment les auteurs des recommandations.

En cas de col court au deuxième trimestre, toutefois, ni le cerclage ni le 17-hydroxyprogestérone caproate (17OHPC) ne sont efficaces pour réduire le risque d'accouchement prématuré chez ces femmes. La progestérone vaginale, en revanche, s'est montrée efficace dans deux grands essais randomisés, sur le risque d'accouchement prématuré et, "possiblement", sur la morbidité et la mortalité périnatales.

Mais malgré trois analyses médico-économiques montrant que ce dépistage est coût-efficace par rapport à l'absence de dépistage, "il est encore prématuré de conclure définitivement que ce dépistage universel est justifié", estime la société savante.

Le CNGOF souligne que le nombre nécessaire de femmes à dépister pour éviter un accouchement prématuré serait très élevé (entre 400 et 588), et que "l'épidémiologie des accouchements prématurés est telle que l'utilisation de la progestérone parmi les femmes asymptomatiques ayant un col court dépisté par une échographie du col au second trimestre de la grossesse en population générale ne réduira pas sensiblement la prévalence des accouchements prématurés".

En outre, il n'y a pas eu de comparaison de l'efficacité d'un traitement après dépistage échographique universel d'un col court et d'un traitement initié après découverte fortuite d'un col court.

Par ailleurs, le CNGOF estime que "des données supplémentaires sont nécessaires avant d'adopter une telle politique en France", les analyses coût-efficacité présentant des incertitudes, sur des variables critiques, notamment la prévalence du col court et l'efficacité de la progestérone.

"Bien que la mise en oeuvre d'une telle stratégie de dépistage puisse être considérée par les praticiens individuellement, ce dépistage ne peut pas être mandaté universellement", conclut le collège.

Par ailleurs, chez les femmes asymptomatiques mais à haut risque d'accouchement prématuré (grossesse multiple, malformation utérine, antécédent d'accouchement prématuré, de traitement cervical, d'au moins deux interruptions volontaires de grossesse), "en dehors de l'antécédent d'accouchement prématuré, les données de la littérature sont insuffisantes pour recommander la mesure systématique ou répétée de la longueur du col utérin par échographie endovaginale". "Cette politique n'a jamais démontré son intérêt dans la prévention de l'accouchement prématuré et dans la réduction de la morbi-mortalité néonatale", souligne le CNGOF.

Le traitement par progestatif, quant à lui, n'est recommandé que chez "les femmes enceintes de grossesses monofoetales asymptomatiques et sans antécédent d'accouchement prématuré présentant un col inférieur à 20 mm entre 16 et 24 SA".

=3Les tocolytiques peu efficaces

Dans les menaces d'accouchement prématuré (modifications cervicales et contractions utérines), aucun tocolytique n'a été associé à une réduction de la mortalité et de la morbidité néonatales par rapport à un placebo. Mais ils peuvent être utiles en prolongeant la grossesse de 48 heures, permettant de transférer la patiente vers une maternité de niveau approprié et l'administration de corticoïdes anténatals pour la maturation pulmonaire, a souligné le Pr Langer.

Il n'est pas recommandé en revanche de prescrire de traitement d'entretien 48 heures après la tocolyse initiale.

La tocolyse peut être réalisée avec l'atosiban et la nifédipine, mais les bêta-mimétiques sont proscrits ainsi que la nicardipine.

Les corticoïdes anténatals sont recommandés systématiquement avant 34 SA en cas de risque d'accouchement prématuré. Au-delà, les arguments ne sont pas suffisants: un bénéfice léger est observé sur la morbidité respiratoire sévère uniquement, mais pas sur la morbidité digestive ni neurologique.

En outre, les cures répétées ne sont pas recommandées, étant associées à une réduction du poids de naissance et à de possibles effets délétères neurologiques à long terme.

Enfin, l'administration anténatale de sulfate de magnésium intraveineux est recommandée en cas d'accouchement imminent avant 32 SA, pour la protection cérébrale de l'enfant.

RPC: Prévention de la prématurité spontanée et de ses conséquences (hors rupture des membranes) (http://web-engage.augure.com/pub/attachment/507669/02139537415643191480942613120-gmail.com/4-RPC_CNGOF_Pr%C3%A9maturit%C3%A9_spontan%C3%A9e_2016.pdf?id=1861596)

cd/ab/APM