Actualités de l'Urgence - APM

Laurent Maillard, coordonnateur médical de l'observatoire régional des urgences de Nouvelle-Aquitaine, a présenté ce retour d'expérience lors de la journée à Paris de la Fédération des observatoires régionaux des urgences (Fedoru), dont il est par ailleurs président.

La réflexion engagée dans le Lot-et-Garonne émane de la situation du service des urgences de Marmande, où il ne restait en 2021 plus qu'un médecin titulaire, qui a lui-même fini par partir, a-t-il relaté.

La situation "compliquée" sur l'ensemble du département a conduit à une "réflexion territoriale", en lien avec le projet de service d'accès aux soins (SAS).

"On a commencé par une réorganisation de l'effection", avec un fonctionnement en "mode SAS" de 18 à 20 heures, en permanence des soins ambulatoire de 20 heures à 22 heures et des créneaux en maisons médicales de garde les week-ends, du samedi matin à 9h au dimanche soir à 21h, a expliqué Laurent Maillard.

La régulation a été "renforcée à partir de 18h" et "là aussi, les médecins libéraux ont bien voulu jouer le jeu".

Pour les services d'urgence, la démarche s'est inspirée d'un système mis en place dès 2013 à Nérac sur une antenne Smur, après la fermeture des urgences sur ce site.

En se calquant sur cette expérience, l'idée a été de tester en 2021 à Marmande un dispositif de régulation des urgences de 18h à 8h, en incitant les personnes à prioritairement appeler le 15, celles qui se rendent tout de même directement aux urgences trouvant les portes fermées, avec un système d'interphone à l'entrée.

"On a regardé si on pouvait le mettre en place sur l'ensemble des structures d'urgence du département et tout le monde a été plus que favorable", a poursuivi Laurent Maillard. Trois établissements publics, ceux d'Agen, de Marmande, de Villeneuve-sur-Lot et un établissement privé, la clinique Esquirol Saint-Hilaire, ont ainsi décidé de réguler leurs urgences avec ce système.

Tous ces établissements "n'ont fait aucun accueil physique depuis le 17 juillet 2022" et "nous n'avons jamais eu aucun problème", a fait valoir Laurent Maillard, conscient du caractère controversé du dispositif.

Concrètement, les personnes qui se rendent aux urgences sans avoir préalablement contacté le 15 peuvent appuyer sur un bouton pour être directement mises en contact avec la régulation. Elles se voient alors orientées selon le fonctionnement classique de cette dernière.

Quand la régulation le juge nécessaire, les patients entrent aux urgences en signalant leur numéro de dossier et sont pris en charge par l'équipe médicale et paramédicale.

Le dispositif est "en général assez bien pris par les patients", dès lors qu'ils "voient qu'on va leur apporter une réponse et qu'ils ont été écoutés", a observé Laurent Maillard.

Un "message clair" à la population

Dans le département, sur 125.000 dossiers de régulation médicale (DRM) en 2022, la moitié relevait de l'aide médicale urgente, l'autre de la médecine libérale, a-t-il précisé. "Au départ [d'août à octobre 2022], on recevait 45 appels par jour, aujourd'hui on en est à 20 appels."

Le nombre de patients de passages aux urgences dans le département, passé de 120.000 en 2019 à plus de 110.000 en 2022, devrait encore diminuer en 2023.

Le nombre d'entrées de patients arrivés avec leur transport personnel entre 18 heures et minuit a chuté de 36% entre le premier trimestre 2019 et le premier trimestre 2023.

Rien n'a "strictement changé" pour les patients arrivant en transport sanitaire, toujours directement admis aux urgences, et il n'y a pas eu de déport sur les autres départements, a assuré Laurent Maillard.

"Ceux qui habitent à proximité des services d'urgence ont moins recours" à ces services car ils sont orientés vers une offre de soins qui leur est "plus adaptée". En trois mois, "il y a eu un changement de comportements", a-t-il estimé.

Aux urgences, la diminution du flux induit certainement "une meilleure qualité de prise en charge", avec aussi un bénéfice pour les équipes, considère le chef de service. A l'hôpital de Marmande, "il y a aujourd'hui 12 équivalents temps plein (ETP)" aux urgences, "il n'y a plus de trou dans le planning".

Le dispositif de régulation peut donc fonctionner "si on se coordonne bien avec la médecine libérale" pour donner "la bonne réponse aux patients", a-t-il conclu, soulignant que le Samu est "pivot" du dispositif.

Interrogé lundi par APMnews, Laurent Maillard a néanmoins rapporté que, dans un message dont il a été destinataire ce même jour concernant l'anticipation des tensions dans les services d'urgence, l'agence régionale de santé (ARS) Nouvelle-Aquitaine renvoie au cadre posé par l'instruction du 17 novembre 2022 relative aux mesures de soutien pour le système de santé (cf dépêche du 23/11/2022 à 12:38).

Concernant la régulation de l'accès aux services d'urgence, la direction générale de l'offre de soins (DGOS) précise dans ce texte qu'il "est obligatoire d'assurer une présence physique à l'entrée" de la structure d'urgence pour "éviter les accidents et les retards de prise en charge que peuvent occasionner les dispositifs de type interphone".

Mais pour l'heure, "le dispositif fonctionne" et des évaluations sont en cours pour "finir de vérifier" que "que tout le monde est satisfait, les médecins libéraux, la population, les équipes des urgences", oppose Laurent Maillard.

En attendant, s'agissant de la prise en charge des patients après régulation, "les retours sont positifs". Autre préoccupation: "j'attends de voir si mes équipes vont se stabiliser", a ajouté le chef de service.

Face au manque d'effectifs, l'enjeu est de voir "comment on arrive à trouver une meilleure solution pour apporter la meilleure réponse au patient", a-t-il argué.

"On pense qu'on l'a trouvée", avec un "message clair à la population", considère Laurent Maillard, estimant peu sécurisés les systèmes reposant sur un infirmier d'orientation et d'accueil, l'une des options proposées dans l'instruction.

"Avec le peu de moyens qui nous reste, on a plutôt amélioré le système", a-t-il ajouté, précisant que le service d'urgence d'Agen compte aujourd'hui "24,5 ETP, pour une cible à 33".

mlb/ab/APMnews