Actualités de l'Urgence - APM

La décision de créer cette unité de post-urgence a été prise par le directeur de l'hôpital, en lien avec l'agence régionale de santé (ARS), après que les urgentistes de l'hôpital leur ont adressé à la mi-avril un courrier tirant le signal d'alarme sur les conditions de travail et de prise en charge des patients, dans un contexte de crise des urgences dans de nombreux établissements. "Nous avons participé au no bed challenge [organisé par Samu-Urgences de France] et étions plutôt dans le trio de tête ou les cinq premiers en nombre de patients hospitalisés dans les couloirs", soit une vingtaine tous les matins, a rapporté à APMnews le Dr Laurence Martineau, médecin urgentiste au CHI Robert-Ballanger.

Elle évoque, parmi les causes de l'engorgement du service, qui accueille plus de 70.000 patients dans l'année, le manque croissant de médecins généralistes sur le territoire, la croissance du nombre de personnes âgées et la situation de précarité qui touche une grande partie de la population. Dans ce contexte, "l'hôpital manque de lits dans un service de médecine polyvalente pour faire une soupape entre les urgences et le reste de l'hôpital. Une de nos premières revendications était que ce service d'une quinzaine de lits s'ouvre le plus rapidement possible", a-t-elle expliqué. Après "une réunion de crise" avec le directeur et le président de la CME (commission médicale d'établissement), Pierre Charestan, chef du service des urgences, un groupe de travail de médecins urgentistes et de médecins spécialistes a été mis en place et a commencé à se réunir le 7 mai.

"Comme la plupart des hôpitaux, nous nous sommes rendu compte que le pic d'activité connu en général aux urgences en janvier-février s'est poursuivi en avril, rendant de fait un peu court notre plan 'hôpital en tension'", a confirmé à APMnews Jean Pinson, directeur du CHI d'Aulnay. Il précise que l'unité de post-urgence prendra place dans une demi-aile inoccupée, avec la possibilité "d'avoir, dans les situations du 'plan hôpital en tension' [accueilli dans l'autre moitié de l'aile disponible], 14 à 15 lits supplémentaires de manière exceptionnelle". Cette unité, a-t-il ajouté, devrait ouvrir "cet automne" et sera "essentiellement financée par l'activité supplémentaire" qu'elle induira.

Notion de parcours patient

Les urgentistes ont, dans leur interpellation de la direction et des autorités de tutelle, aussi demandé le renforcement des moyens de la "cellule de gestion des lits parcours de patients", la révision des critères du plan "hôpital en tension", afin de le déclencher le plus rapidement possible, et le développement des filières d'aval, en service de soins de suite et de réadaptation (SSR), établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) ou soins palliatifs.

Ces aspects "sont complémentaires, nous y travaillons de manière coordonnée. Avec les lits de post-urgence nous sommes engagés dans un projet médical qui regroupe les équipes médicales des urgences et les autres spécialités médicales, en réfléchissant à la notion de parcours patient", a expliqué Jean Pinson.

Ce projet de lits d'aval s'ajoute à un chantier de rénovation et d'agrandissement du service des urgences, vétuste et sous-dimensionné, qui a fait l'objet de réflexions depuis 2015. "Nous allons doubler les surfaces dévolues au service. Ces travaux vont être menés sans toucher à l'activité des urgences, avec un premier coup de pioche en début d'année 2019 et une livraison complète en 2021, mais une amélioration significative fin 2019, début 2020", a précisé Jean Pinson. Le projet, qui représente un investissement de 7,5 millions d'euros, est soutenu à hauteur de 50% de ce montant par l'ARS.

Les urgentistes de l'hôpital d'Aulnay avaient formulé leurs requêtes alors que, au même moment, d'autres praticiens s'exprimaient publiquement, par voie de presse, sur la dégradation de la prise en charge des patients. A l'origine de leur offensive: un courrier adressé en février par la délégation départementale de Seine-Saint-Denis de l'ARS, reçu par Laurence Vittaz, cheffe du service endocrinologie et diabétologie, demandant "un rapport circonstancié" à la suite d'une réclamation adressée au ministère par un patient, qui s'était vu proposer une consultation dans un délai de sept mois.

La cheffe de service a réagi en adressant une réponse à la ministre, aux directeurs de l'ARS et de l'hôpital notamment, et en diffusant ce courrier aux médecins et aux cadres de l'établissement. "Ce qui m'a complétement atterrée, c'est qu'on me demande à moi de justifier une situation, alors qu'il s'agit de faire une division entre l'épidémiologie du diabète dans le département, le nombre de praticiens, le nombre de fois où il faut voir un malade par an pour voir que ça ne tient pas la route", s'est indignée Laurence Vittaz auprès d'APMnews.

Au-delà de ce cas particulier, elle a fait état "de délais de consultations qui peuvent être facilement de six mois". De ce fait, le service "donne des consignes au bureau des rendez-vous pour tenir compte des degrés d'urgence, quitte à hospitaliser deux jours quand c'est trop urgent". Laurence Vittaz dénonce "une 'omerta' sur les problématiques sociales du département", qui devraient impliquer des ressources particulières pour répondre aux besoins des populations précaires et migrantes, dans un contexte de pénurie de médecins de ville.

Didier Jaffre, directeur général de l'offre de soins de l'ARS Ile-de-France, a déclaré comprendre que "la cheffe de service a été agacée" par le courrier de l'agence, à un moment où son service "avait une activité très importante". Il a néanmoins justifié que "l'ARS, autorité de régulation, demande aux établissements, quand il y a une plainte, des éléments pour comprendre la situation". Après un rapide échange entre les interlocuteurs concernés, "tout est rentré dans l’ordre dans la journée", a-t-il rapporté, précisant que, à la suite de cet épisode, l'ARS "a demandé à ce que les formulations des courriers soient un peu moins administratifs et bureaucratiques".

Problèmes de démographie médicale

L'expression de l'exaspération des praticiens a néanmoins été le symptôme d'une situation qui caractérise le département. La quasi-totalité (95%) du département est classé en zone d’intervention prioritaire dans le cadre du dispositif d'aide à l'installation des médecins, rappelle Didier Jaffre.

Il a précisé qu'une bonne partie des efforts budgétaires pour la prise en charge des patients précaires, dans le cadre de la circulaire tarifaire (cf dépêche du 25/04/2018 à 17:02), allait "notamment aller aux établissements de Seine-Saint-Denis". Le montant de la MIG (mission d'intérêt général) précarité en Ile-de-France a été de 50 M€ en 2017, dont 13 M€ d'accompagnement régional. Il a aussi fait valoir les bénéfices attendus des groupements hospitaliers de territoire (GHT), notamment en matière d'équipes territoriales, et rappelé que les membres du GHT 93 EST (établissements de Montreuil, Montfermeil et Aulnay) devraient passer en direction commune en juillet.

Jean Pinson, pour sa part, insiste sur un contexte "anxiogène" et une "fatigue légitime" générés par la forte croissance de l'hôpital et ses efforts engagés en matière de réorganisation. Cette inquiétude "correspond à la capacité de l'hôpital à faire face à une augmentation constante d'activité, puisque sur les urgences, elle progresse aux alentours de plus de 3% par an, avec un rythme [quasiment équivalent] sur l'activité globale de l'hôpital", a-t-il précisé, ajoutant que l'hôpital s'est aussi "beaucoup" modernisé, avec de nouveaux bâtiments et services en développement. Sa capacité de lits et places est passée à 767 en 2017, soit une augmentation de presque 15% depuis 2014.

"Il est compliqué de dire que l'hôpital n'a pas les moyens quand il les a autant augmentés pour prendre en charge la population", a-t-il souligné, faisant état d'une progression des effectifs médicaux et paramédicaux de 12 à 15% en cinq ans. Le problème est que "le déclin de la médecine de ville va un peu plus vite que la croissance de l'hôpital", a-t-il pointé. En conséquence, le CHI prend en charge plus de patients, qui arrivent avec une santé plus dégradée.

mlb/ab/APMnews