Bibliographie commentée Avril 2007

Article rapporté
par C Legall

Objectif de ce travail : évaluer en double aveugle et en prospectif aux urgences deux modalités d’utilisation de la morphine (0.10 mg/kg ou 0.15 mg/kg) en comparant l’efficacité sur l’analgésie et les effets secondaires.
Le critère de jugement principal est dans chacun des groupes le taux de changement numérique de l’échelle de douleur à 60 minutes, en considérant qu’une variation significative doit être d’au moins 1.3 sur une échelle numérique de 10 points.
Les critères secondaires de jugement évaluent : ce même critère à 30 minutes dans chacun des groupes ; le taux de soulagement complet de la douleur dans chacun des groupes ; la satisfaction des patients dans chacun des groupes ; les effets adverses à 30 et à 60 minutes, et la nécessité de réinjecter au delà de 60 minutes de la morphine

Matériel et méthode : étude randomisée en double aveugle comparant aux urgences deux doses de morphine (0.1mg/kg à 0.15 mg/kg) chez des patients ayant des douleurs sévères. La modalité d’administration de la morphine était de 0.1 mg/kg (sans dépasser 10 mg) en 5 minute après l’évaluation initiale de la douleur puis réévaluation de la douleur à 30 minutes avec une réinjection en 5 minutes de 0.05 mg/kg (sans dépasser 5 mg) de morphine ou de placebo pour tous les patients selon de groupe de randomisation.

Résultats : . 280 patients ont été randomisés. A 30 minutes, il n’y a pas de différence entre les deux groupes concernant la diminution de l’échelle numérique mais la différence devient significative à 60 minutes bien que étant minime (0.4 point en moyenne). Par contre il y a 9% de patients supplémentaires qui se disent soulagés complètement dans le groupe morphine 0.15mg/kg versus ceux qui reçoivent 0.1mk/kg à 1 heure. La satisfaction à une heure est supérieure de 11% dans le groupe forte dose versus le groupe faible dose. Il y a 14% de patients supplémentaires dans le groupe forte dose qui se dit soulagé à plus de 50% de la douleur initiale. Les effets adverses sont identiques dans les deux groupes : démangeaisons 1 à 2%, nausées 15%, vomissements 5 à 7%. Un seul incident hémodynamique avec une patiente qui a fait une hypotension qui a répondu au remplissage par cristalloïdes. Cette patiente a finalement quitter les urgences avec un diagnostic de douleur abdominal non spécifique sans hospitalisation.

Points forts du travail : le caractère randomisé, prospectif et en double aveugle dans un service d’urgence. La démonstration qu’un bolus initiale de 0.1 mg/kg est bien toléré sans effet secondaire majeure. Un schéma d’injection de la morphine qui est compatible avec son utilisation dans les service d’urgence par sa simplicité et un temps infirmier probablement moins important que les injections répétées toutes les 5 à 10 minutes de petites doses.

Points négatifs : la procédure d’injection d’un complément au bolus initial à 30 minutes paraît tardive.

Au total ce travail permet d’argumenter que la titration de morphine au urgences peut commencer par un bolus initial sans conséquence notable en terme de tolérance et avec une efficacité probablement plus rapide et un temps infirmier moins long et mieux utilisé. Les doses de morphine nécessaire pour soulager un patient aux urgences semblent plus proche de 0.15 mg/kg que 0.10mg/kg. Un travail reste à faire pour déterminer si cette dose totale ne peut pas être administrer plus rapidement par un autre schéma dont l’objectif est d’atteindre plus rapidement l’analgésie tout en prenant en considération la réalité du travail aux urgence.

[1] M.Chauvin. Stratégie d’utilisation médicamenteuse. Dans : DEQUAD URGENCES. Douleurs aiguës en situations d’urgence : des techniques à la démarche qualité. Coordonateur : JL.Ducassé. Editeur Arnette. 2004 : 93-103.
[2] F.Aubrun, O.Langeron, C.Quesnel, P.Coriat,B.Riou. Relationship betxeen measurement of pain using visual analogue score and morphine requirements during postopérative intravenous morphine titration. Anesthesiology 2003 ;98 :1415-21.
[3] X.Paqueron, A.Lumbroso, P.Mergoni, F.Aubrun, O.langeron, P.Coriat. Is morphine sedation synonymous with analgésia during intravenous morphine titration? Br J Anesthesia 2002; 89:697-701.
[4] A.Dahan, R.Romberg, L.Teppema, E.Sarton, H.Bijl, E.Olofesen. Simultaneous measurement and integrated analysis of analgesia and respiration after an intravenous moprhine infusion. Anesthesiology 2004; 101: 1201-9.
[5] AA.Weinbroum. Ansingle small dose post-operative ketamine provides rapid and sustained improvement in mrphineanalgesia in the present of moprhine-resistant pain. Anesth Analg 2003;96: 789-95.
[6] EJ Gallagher, D.Esses, C.Lee, M.Lahn, P.Bijur. Randomize clinical trial of morphine in acute abdominal pain. Ann Emerg Med 2006;48:150-60.
[7] M.Galinski, F.Dolveck, S.Borron, L.Tual, V.Van Laer, JY.Lardeur, F.Lapostolle, F.Adnet. A randomized, double-blind study comparing morphine with fentanyl in prehospital analgesia. American Journal of Emergency Medicine 2005 ;23 :114-19.
[8] AK.Chang, PE,Bijur, R.Meyer, MK.Kenny, C.Solorzano, EJ.Gallaher. Safety and efficacy of hydromorphone as an analgesic alterantive to morphine in acute pain: a randomized clinical trial. Ann Emerg Med 2006;48:164-172.
[9] A.Ricard-Hibon, C.Chollet, J.Marty. Stratégie de la prise en charge de la douleur en pré-hospitalier. Dans : DEQUAD URGENCES. Douleurs aiguës en situations d’urgence : des techniques à la démarche qualité. Coordonateur : JL.Ducassé. Editeur Arnette. 2004 : 105-113.

Mots-clés : emergency department, morphine, acute pain

Article rapporté
par A Santin

Jama, february 21,2007 – vol 297, n°7 ; 709-715

Objectif de l’étude : établir une relation entre la pression pulsée et la survenue de FA.

Type d’étude : étude prospective observationnelle sur la cohorte de Framimgham.

Matériel et Méthodes : inclusion des participants via la cohorte de Framimgham sur 2 périodes 1979-1982 et 1979-1983. Etaient exclus les patients < 35 ans, ou ayant présenté ou présentant un épisode de FA ou n’ayant pas suivi toutes les séances d’information.
5331 participants ont été inclus après consentement. Les éléments suivants étaient recueillis : histoire médicale, examen clinique, ECG avec recherche d’hypertrophie ventriculaire gauche électrique, et 2 mesures de la tension artérielle, taille, poids, indice de masse corporelle, notion de diabète, échographies cardiaques. La pression pulsée correspond à la différence entre pression systolique et pression diastolique. Toute hospitalisation ou visite chez le cardiologue était analysée par un comité de 3 investigateurs faisant partie de l’étude.
L’analyse statistique a porté sur la recherche d’une association entre la pression pulsée et le risque de développer un nouvel épisode de FA :
- relation entre pression pulsée et risque d’arythmie par utilisation des régressions de type Cox ?
- relation entre arythmie auriculaire et les variables de la pression artérielle (systolique, diastolique, pression moyenne et pression pulsée) par test de chi2 ?
- la relation entre la pression pulsée et l’arythmie auriculaire pouvait-elle être médié par l’influence de la pression pulsée sur l’oreillette gauche ou la structure et la fonction ventriculaire gauche ?

Résultats : 698 patients ont présenté un passage en FA. La proportion de patients ayant une pression pulsée de + de 61mmHg est de 23,3 %. L’augmentation de la pression pulsée de +20mmHg était associée à un risque d’arythmie de + 34% (95% CI, 22%-47%, p<0,001) alors que la pression artérielle moyenne n’est pas lié à la survenue d’arythmie par l’analyse type Cox. L’analyse selon test de ?2  révèle un lien entre pression artérielle systolique ou pression pulsée et arythmie auriculaire très significatif (pression pulsée : HR 1,26 (1,12-1,43 ; p< 0,001). Les données échographiques du cœur gauche ont un lien direct sur l’incidence de l’arythmie ; la pression pulsée reste dans ce type d’analyse un indicateur significatif d’arythmie auriculaire (HR 1,23 ; 95% CI, 1,09-1,39 ; p= 0,001).

Points forts : analyse statistique très détaillée et assez facilement compréhensible. Prise en compte de beaucoup de facteurs influençant potentiellement la survenue de FA.

Points faibles : discussion peu informative en dehors du fait que la cohorte choisie est principalement jeune, de race blanche et avec une tension artérielle normale ou peu élevée ce qui ne permet pas d’étendre les conclusions à des sujets présentant des caractéristiques différentes.

Commentaires : il aurait été intéressant de préciser d’emblée les limites de la cohorte choisie.

Conclusion : article intéressant qui insiste sur l’intérêt de la pression pulsée, élément que nous ne prenons pas en compte dans la prise en charge des patients aux urgences.
Mots-clés : atrial fibrillation, pulse pressure

Liens :
Go AS, Hylek EM, Phillips KA et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults : national implications for rhythm management and stroke prevention : the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA. 2001 ; 285 : 2370-2375.

BMJ doi: 10.1136/bmj.39093.464190.55

Objectif de l’étude : déterminer si le fait de dispenser des informations sur des résultats normaux avant de réaliser d’autres tests améliore le réconfort du patient et diminue son angoisse sur ses symptômes.

Type d’étude : étude contrôlée randomisée

Matériel et Méthodes : Inclusion des patients venus au centre pour un test d’effort dans le cadre d’une douleur thoracique entre juin et octobre 2004.
Exclusion des patients < 18 ans, coronarien connu (diagnostic établi), sans douleur thoracique, ou venu pour un test pré chirurgie. Randomisation informatisée en attribuant un numéro en aveugle.
3 groupes selon le niveau d’information délivrée :
- groupe contrôle : feuille d’information sur le test d’effort donné par la clinique cardiologique lors de leur rendez-vous avec conseils sur la tenue à porter, la procédure et les risques de complications
- groupe pamphlet : délivrance d’un pamphlet sous forme de questions-réponses de 450 mots à lire avant le test d’effort où il est mentionné la fonction du test, la signification de résultats normaux, les autres causes possibles mineures de douleur thoracique.
- groupe discussion : pamphlet et discussion secondaire avec le psychologue qui leur posait des questions sur ce qu’ils avaient lu, ré insistait sur les points importants. En cas de résultats négatifs au test, réconfort par un cardiologue sur le fait que leur cœur ne présentait aucune pathologie.
Les patients étaient appréhendés en salle d’attente et remplissait deux questionnaires sur leur inquiétude par rapport à leur santé (de 0 aucune inquiétude à 10 extrêmement inquiet) et sur l’importance de leur certitude d’avoir une maladie cardiaque (de 0 pas du tout à 10 croyance très forte). Après le test, les patients remplissaient un questionnaire en 10 points sur l’impact du test.
Contact téléphonique à 1 mois.

Résultats : 97 patients inclus : 28 pour le groupe contrôle, 30 pour le groupe pamphlet, 34 pour le groupe discussion. 15 patients avaient un test positif et ont donc été exclus et 5 patients on été perdu de vue à un mois.
Il existait une différence significative entre les groupes après le test et à un mois sur les scores de réconfort (p= 0,002) sans impact du temps. Score de réconfort plus important dans le groupe discussion par rapport au groupe contrôle. Le groupe discussion avait un plus haut score de patients rassurés après le test (65%) par rapport au groupe contrôle (50%) et au groupe pamphlet (55%). Cette tendance se confirmait totalement à un mois sans différence significative entre le groupe contrôle et le groupe pamphlet. A un mois la proportion de patients ayant des symptômes avait significativement diminué dans le groupe discussion (17%) soit p<0,001 ainsi que dans le groupe pamphlet (p = 0,005) mais la réduction dans le groupe contrôle n’était pas significative (p=0,09).

Points forts : étude très accessible et pertinente

Points faibles : effectif assez restreint

Commentaires : bonne étude de compréhension et de lecture facile prouvant l’intérêt de l’information y compris à moyen terme

Conclusion : bon article simple à lire et possiblement applicable aux urgences.

Mots-clés : reassurance, information

Liens : Mc Donald IG, Daly J, Jelinek VM, Panetta F, Gutman JM. Opening Pandora’s box : the unpredictability of reassurance by a normal test result. BMJ 1996 ; 313 : 329-32.

Article rapporté
par G Bagou

JL SPERRY, LM GENTILELLO, JP MINEI, RR DIAZ-ARRASTIA, RS FRIESE, S SHAFI
Université du Texas. J Trauma. 2006 ; 61 : 1305-1311

Matériel et méthode :
Cette étude américaine (Dallas), rétrospective sur 10 ans, compare les moyennes des scores de Glasgow cotés dès l’arrivée aux urgences hospitalières chez les traumatisés crâniens en fonction de la présence ou non d’intoxication éthylique. Les patients choqués, intubés ou présentant des lésions sévères sont analysés en sous-groupes. Les analyses tiennent également comptent du degré de sévérité du traumatisme crânio-cérébral.

Résultats :
Au total, 1075 patients sont inclus (504 avec et 571 sans imprégnation éthylique). Les étiologies du traumatisme diffèrent : agression plus fréquemment chez les patients alcoolisés, accident de la voie publique en l’absence d’alcoolisation. Le score de Glasgow moyen ne diffère pas selon l’existence ou non d’une intoxication éthylique. Stratifié selon la sévérité du traumatisme crânien, la différence est inférieure à 1 point de GCS sauf chez les patients les plus graves (1,4 point pour AIS=5).

Conclusion :
L’intoxication éthylique n’altère pas significativement le score de Glasgow chez les traumatisés crâniens sauf chez les plus sévères mais qui relèvent de toute évidence de traitements agressifs. La diminution du score de Glasgow ne doit donc pas être attribuée à l’imprégnation éthylique.

Commentaires :
Ces résultats doivent être modulés :
l’étude est rétrospective et unicentrique et l’alcoolémie mesurée de manière sélective,
l’alcoolémie moyenne est peut-être trop basse (2g/L),
les effets de l’alcool sur un individu dépendent de sa consommation (aiguë et chronique), de son état général et des lésions associées ; si l’absence d’effet de l’alcool sur le score de Glasgow est valable pour une population générale, elle n’est pas transposable à un individu donné.

Mots-clefs :
Intoxication éthylique, traumatisme crânien, score de Glasgow.

GG WISBACH, MJ SISE, DI SACK, SM SWANSON, SM SUNDQUIST, GM PACI, KM KINGDON, SS KAMINSKI San Diego (Californie). J Trauma. 2007 ; 62 : 74-79

Matériel et méthode : Cette étude américaine, rétrospective sur 7 mois, inclut 1000 patients traumatisés consécutifs ayant eu une radiographie thoracique éventuellement suivi d’un examen tomodensitométrique.

Résultats : Si 95,5% des patients ont eu une radiographie thoracique, 82% ont eu ensuite un scanner thoracique. Cet examen révélait une lésion pour plus du tiers (35,6%) des 660 patients dont la radiographie thoracique était normale. Parmi les patients dont l’examen clinique était normal et ayant eu uniquement le cliché thoracique, 5,5% (7/127) présentaient des lésions significatives mais ne nécessitant pas de prise en charge spécifique. Parmi les patients hémodynamiquement stables, avec un examen clinique normal et ayant eu une radiographie et un scanner, 15% (54/360) présentaient des lésions significatives et 0,6% (2 patients) relevaient d’un geste agressif (drainage pleural).

Conclusion : La radiographie thoracique n’apparaît pas nécessaire dans l’évaluation initiale des traumatisés lorsque l’état général est normal et stable et l’examen clinique thoracique normal. L’intérêt du cliché thoracique sur place est marqué lorsque le patient est instable pour poser rapidement une indication chirurgicale. Dans les autres cas, l’indication de radiographie thoracique doit être posée par un médecin senior.

Commentaires : L’article, dont les résultats sont assez difficiles à lire, est complété par une discussion portant notamment sur l’indication du scanner en urgence et l’intérêt de la radiographie simple de débrouillage. Malgré l’inclusion de 1000 traumatisés consécutifs, les critères de choix des radiographies et tomodensitométries ne paraissent pas homogènes. La conclusion manque de force et même si la prescription réfléchie d’une radiographie thoracique est préconisée, l’ensemble ne permet pas de trancher définitivement quant à son abstention.

Mots-clefs : Radiographie thoracique, scanner thoracic

Intérêt de l’utilisation de critères cliniques pour la prescription radiologique lors d’une suspicion de fracture du rachis cervical
Application of clinical criteria for ordering radiographs to detect cervical spine fractures

Ronald M. Moscati MD, E. Brooke Lerner PhD, Jennifer L. Pugh BS Am J Emerg Med. 2007 Mar;25(3):326-30

Objectif : Est de déterminer si l’utilisation de critères cliniques chez un patient présentant un traumatisme cervical permet d’éviter la prescription d’examen radiologique et quel critère clinique pourrait être le meilleur marqueur de la présence d’une fracture.

Méthode : Étude prospective, observationnelle dans un centre de traumatologie de niveau I américain de tous les patients qui ont été admis entre 8h et minuit pour un traumatisme cervical (entre juin 1999 et mai 2001). Six critères cliniques ont été retenus : Trouble de la conscience, déficit neurologique focalisé, douleur cervicale à la mobilisation, douleur des apophyses épineuses, déformation du rachis cervical et autre traumatisme pouvant interférer dans la perception douloureuse du rachis cervical. Pour tous les patients qui ont eu une radio, est étudiée l’existence de critères cliniques et leur nombre. L’évaluation clinique est réalisée avant la connaissance des résultats radiologiques. L’Odd Ratio avec un intervalle de confiance à 95% est calculé pour chaque critère lorsqu’il existe une fracture.
Résultat : Ce centre de traumatologie reçoit 42000 patients/an. Sur les 2044 patients inclus dans l’étude, 1367 patients avaient bénéficié d’examens radiologiques et 50 avaient une fracture du rachis cervical. 60% des patients qui ont eu une radiologie avait au moins un critère clinique. L’association d’un déficit neurologique focalisé et d’une douleur des apophyses épineuses cervicales est la seule qui soit significativement associée à une fracture cervicale. Tous les patients avec une fracture du rachis cervical présentaient un critère clinique nécessitant une radio.

Conclusion : Les examens radiologiques cervicaux sont prescrits chez un grand nombre de patients qui ne présentent pas des critères cliniques pertinents. Cependant, l’oubli d’un de ces critères, autre qu’une déformation cervicale palpable, pourrait potentiellement résulter de la méconnaissance d’une fracture. L’utilisation stricte de critères cliniques pourrait réduire significativement le nombre d’examens radiologiques cervicaux réalisés.

Points forts :
- Même si l’étude était monocentrique, l’échantillon était important.
- Ce travail n’a pas utilisé les critères validés par les deux études citées, car la période de recrutement était concomitante à leurs publications. Et donc, n’a pas pu influer sur les pratiques des médecins de l’étude.
- Une évaluation clinique, à partir de critères validés, permet :
-- Une réduction du temps passé sur un « plan dur », lui-même responsable de l’aggravation de la douleur.
-- De réduire le nombre d’examens radiologiques et donc la durée de passage dans les Services d’Urgences.

Points faibles :
- Les patients admis pour une pathologie traumatique cervicale, non inclus, n’ont pas eu de contrôle radiologique.
- Le recrutement n’a pas eu lieu pendant la période de « nuit profonde »
- Le délai important qui s’est écoulé entre la période de recrutement et la date de publication interroge (6ans).

Commentaires :
Sur les 2 principales publications traitant de ce sujet B. Vermeulen (2003) écrivait : «  …les 5 critères NEXUS doivent être tous présents pour que la sensibilité soit de 99%. Stiell en appliquant sa démarche de recherche clinique … arrive au même résultat qu’Hoffman. Il avait demandé en plus au patient d’effectuer une rotation de la nuque de 45° à droite et à gauche. La sensibilité est de 95% (CI 98-100%) et la spécificité de 42,5% (CI 40-44%) elle est donc supérieure à celle d’Hoffman. Il précise aussi qu’avec les critères canadiens seuls 58,2% des patients suspects d’un traumatisme cervical auront un examen radiologique. » Cette analyse est confirmée par Stiell (3) en comparant dans une même étude les 2 démarches.
L’utilisation de ces critères, après une formation adaptée, est envisageable à l’accueil par l’IOA. L’application de cette procédure doit permettre de diminuer le coût et le temps de passage dans les Services d’Urgences mais aussi de diminuer l’exposition des patients aux radiations.

Pour en savoir plus :
1.Stiell IG., Wells GA., Vandemheen KL. et al. The Canadian C-Spine Rule for radiography in alert and stable trauma patients, JAMA 2001 ; 286 :1841-48
2.Hoffman JR,Schriger DL, Mower W. et al. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. N Engl J Med 2000 ; 343 ; 94-9
3.Stiell IG, Clement CM, McKnight RD et al. The Canadian C-Spine Rule versus the NEXUS Low-Risk Criteria in Patients with Trauma. N Engl J Med, 2003 ; 349: 2510-8.

Mots clés : Traumatisme cervical, examens radiologiques, critères cliniques, Évidence Base Médicine