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Bibliographie commentée Décembre 2007
Article rapporté par
Albert TRINH-DUC
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Infection with Chikungunya virus in Italy : an outbreak in a temperate region
Infection par le virus du Chikungunya en Italie : Développement d’une épidémie dans une région tempérée.
Rezza G., Nicoletti L., Angelini R., Romi R. and al. Lancet. 2007 Dec ; 370(9602):1840-6 |
Introduction : Le 23 Juin 2007, dans le village de Castiglione di Cerva prés de Ravenne, un homme d’origine indienne, 48 heures après son arrivée par avion de Kérala (Inde) est atteint d’un syndrome fébrile. Quelques jours plus tard, son hôte, un habitant du village, également originaire d’Inde, mais n’ayant pas voyagé récemment en Asie, est à son tour atteint des mêmes symptômes.
Problématique : Le virus du Chikungunya (CHIKV) découvert en 1953 en Tanzanie, transmis par un moustique de type Aedes, a récemment été responsable du développement de nombreuses épidémies dans les îles de l’Océan Indien et dans l’Inde sub-continentale. Dans ce travail est rapportée la première épidémie dans une région tempérée. À ce jour, les seuls cas connus en Europe étaient des cas importés des zones tropicales.
Méthode : Après l’identification d’un grand nombre de cas de syndrome fébrile d’origine inconnue dans 2 villages contigus du Nord-Est de l’Italie, les autorités sanitaires du pays ont identifié la nature de l’infection ainsi que son mode de transmission. Un système de veille sanitaire a été mis en place. La fièvre et les arthralgies sévères en étaient les maîtres symptômes. Les sérologies sanguines ainsi que des PCR, à la recherche d’ARN viral ont permis d’identifier l’agent causal. Des moustiques locaux ont été capturés permettant la réalisation de PCR, les résultats de ces analyses ont confirmé la nature E1 du CHIKV.
Résultat : Les analyses des échantillons humains et des moustiques ont montré que cette épidémie était due au CHIKV. Il a été identifié 205 cas d’infection au CHIKV entre le 04 Juillet 2007 et 27 Septembre 2007. Le point de départ était un homme d’origine indienne ayant développé la maladie au cours de ses vacances dans un de ces 2 villages. L’apparition de ce moustique dans cette région remonte aux années 90, par la présence dans des pneus usagés pour le recyclage et venant de Georgie (USA) d’œufs de cet insecte, Le climat favorable a permis leurs développements. Les analyses phylogénétiques ont montré la haute similitude entre les souches identifiées en Italie et celles découvertes lors du développement de l’épidémie dans les îles de l’Océan Indien. La maladie a été le plus souvent bénigne, seul un décès a été rapporté.
Conclusion : Le développement d’une infection virale au Chikungunya dans des zones non-tropicales, aussi étendu, était inattendu. À l’heure de la globalisation, l’accent doit être mis sur la préparation à la menace des infections émergentes.
Commentaires : « L’introduction du virus Chikungunya à La Réunion et à Mayotte en 2005 s’est traduite par une épidémie de forte ampleur qui a sévi jusqu’en avril 2007, date à laquelle les deux îles sont entrées dans une phase inter-épidémique, caractérisée par une circulation sporadique du virus…Le 30 août 2007, les autorités sanitaires italiennes ont rapporté qu’une épidémie de Chikungunya sévissait depuis début juillet dans la province de Ravenne, région d’Emilie Romagne ; une démoustication massive et rapide, ainsi que des conditions moins favorables à l’Aedes Albopictus (moustique-tigre) ont évité la propagation de l’épidémie… Cette épidémie en Italie atteste de la réalité du risque de transmission vectorielle du virus Chikungunya dans certaines zones d’Europe du Sud. La région où sévit l’épidémie possède des caractéristiques climatiques assez proches de celles des départements français où Aedes albopictus est implanté, Alpes-Maritimes, Haute-Corse, Corse du Sud et Var…Le risque d’infection à Chikungunya dans les zones géographiques indemnes dépend d’une part du risque d’introduction du virus par l’arrivée de personnes virémiques et d’autre part du risque de transmission par des moustiques compétents et capables (densité, anthropophilie, longévités adaptées) dans des conditions climatiques favorables… » INVS.
L’évolution climatique et les déplacements, de plus en plus facilité, des populations nous encouragent à rester vigilants sur l’apparition de pathologies émergentes, tout du moins inhabituelles dans nos régions.
Pour en savoir plus :
1.http://www.invs.sante.fr/surveillance/chikungunya/default.htm
2.http://www.ecdc.europa.eu/Health_topics/Chikungunya_Fever/Disease_facts.html |
| Mots-clés : Maladie émergente, Virus du Chikungunya, Pays tempérés |
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Article rapporté par Patrick ECOLLAN
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Prasugrel versus Clopidogrel in patients with Acute coronary Syndromes
Etude TRITON-TIMI 38 : étude de supériorité du Prasugrel par rapport au Clopidogrel dans le cadre de l’angioplastie. Randomisée , multicentrique (11/2004-01/2007)
Lopes SL, Santos JS, Scarpelini S.Stephen D. Wiviott, M.D., Eugene Braunwald, M.D., Carolyn H. McCabe, B.S., Gilles Montalescot, M.D., et al.
In NEW ENGLAND JOURNAL of MEDECINE 15 nov 2007 |
Problématique : Le double traitement anti-plaquettaire « thienopyridine-aspirine » est considéré, aujourd’hui, comme la pierre angulaire du traitement adjuvant pour prévenir les complications thrombotiques des syndromes coronariens aigus bénéficiant d’une angioplastie.
L’hypothèse pour cette étude était qu’un niveau d’inhibition plaquettaire plus fort avec une thénopyridine pouvait permettre de réduire les événements ischémiques périangioplastie.
Objectif : Cette étude a inclus 13608 patients souffrant de Syndrome Coronarien Aigus SCA bénéficiant d’une angioplastie (avec 95% de STENT). L’objectif était de monter la supériorité du Prasugrel par rapport au Clopidogrel en terme d’amélioration de la mortalité (cause cardiaque), d’infarctus et d’accident vasculaire cérébral (critères associés). Les hémorragies majeures étaient aussi étudiées.
Méthode : Les 13608 patients randomisés ont été des SCA à moyen et haut risque (10074 pts) et des SCA ST + (3534 pts). Ils ont reçu soit du prasugrel (n=6813 ; DC 60 mg/DE 10mg) soit du clopidogrel (n=6795 ; DC 300mg/DE 75mg). Les patients ont été suivis 15 mois. Le critère principal de jugement associait décès/infarctus/AVC.
Résultat : Le critère primaire de jugement (DC, IDM, AVC) est retrouvé à 12,1% dans le groupe Clopidogrel et significativement plus bas à 9,9% dans le groupe Prasugrel (p<0,001). Il est aussi retrouvé une différence significative pour les IDM (9,7% vs 7,4%) en faveur du Prasugrel. Par contre il est noté plus de saignement majeur dans le groupe du Prasugrel (2,4% vs 1,8% p=0,03). Les hémorragies mortelles sont elles aussi significativement plus élevées (0,4% vs 0,1% p=0,002) avec le Prasugrel ?
On note également une réduction de 50% de l’incidence des thromboses de stents en faveur du prasugrel (2.2% vs 1.1%).
Points forts : Etude multicentrique, randomisée avec un nombre important de patients
Démontre clairement une meilleure efficacité du Prasugrel (19% réduction du risque)
Efficacité importante et donc intéressante dans certain groupe (diabétique, SCA ST+, <65ans)
Points faibles : Comparaison d’une dose faible de Clopidogrel (300 mg) alors que 600 mg voire 900mg se donnent maintenant
Commentaires : Etude intéressante montrant une importante supériorité du Prasugrel sur le Clopidogrel. Il est à noter que probablement la dose de charge de 300 mg est faible (effet en 6h) par rapport au 60 mg de dose de charge de Prasugrel (effet en 30 minutes). Le médicament réduit de 50% les thromboses de STENT. Cette meilleure efficacité est contrebalancée par les problèmes d’hémorragie. Du fait d’hémorragie fatale significativement plus élevée avec le Prasugrel la notion bénéfice/risque doit être sérieusement étudiée. Des groupes de patients à risque doivent être identifiés et ne pas recevoir ce traitement (sujet âgé, < 60kg, ATCD AVC…). Des groupes comme les diabétiques ou les SCA ST+ ont par contre un intérêt certain à recevoir ce produit. Il faut savoir que la commercialisation n’est prévue que dans 16 à 18 mois.
Ils ont dit :
JP Collet (Hôpital Pitié)
Commentaires : Il s’agit d’une étude majeure qui valide une hypothèse importante à savoir que l’on peut encore réduire les événements ischémiques péri-angioplastie par l’utilisation d’antiplaquettaires oraux plus puissants. Notons que l’essentiel du gain est observé dans les jours suivants l’angioplastie alors que les complications hémorragiques surviennent progressivement tout au long du suivi. Il est donc clair que le prasugrel pourrait devenir la thiénopyridine de choix de la période péri-angioplastie. En revanche, il existe un doute quant à la dose d’entretien en prasugrel qui induit une inhibition de l’agrégation plaquettaire probablement trop importante notamment chez les patients les plus vulnérables (sujets âgés, femme, petit poids et patient ayant un antécédent d’AVC), alors que la dose de 75 mg de clopidogrel a toujours démontré un profil de tolérance remarquable. Enfin, il convient de noter que c’est la première fois que l’on démontre l’intérêt d’une thiénopyridine en association avec l’aspirine chez le patient diabétique sans surcroît de complication hémorragique. Il s’agit d’une population cible particulièrement intéressante.
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| Mots-clés : TRITON, SCA, PRASUGREL, CLOPIDOGREL, angioplastie. |
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Article rapporté par Aline SANTIN |
Validation of a decision aid to assist physicians in reducing unnecessary antibiotic drug use for acute cystitis
Validation d’une aide à la décision pour assister les médecins dans la réduction des antibiothérapies inutiles dans la cystite aigue
Warren J. McIsaac, Rahim Moineddin, Sue Ross
Arch Intern Med. 2007; 167 (20) : 2201-2206 |
Problématique : les recommandations actuelles dans la prise en charge des suspicions de cystite reposent sur une antibiothérapie empirique sans obtenir la culture des urines. Cela amène à traiter 40% de femmes de façon abusive du fait de cultures négatives. Tous les algorithmes proposés dans la littérature n’ont pas été évalués en terme d’impact sur la prescription d’antibiotiques.
Objectif : déterminer l’impact réel d’une aide à la décision sur la prescription d’antibiothérapie chez les femmes consultant pour symptômes compatibles avec une infection urinaire basse ou cystite.
Méthode : l’algorithme utilisé comporte 4 items : présence de brûlures ou douleurs mictionnelles, symptômes présents depuis 1 journée, la présence de leucocytes et de nitrites à la bandelette urinaire. Inclusion par médecin contacté (418 praticiens) de 2 femmes de 16 ans ou plus présentant des symptômes faisant suspecter une infection urinaire à partir d’avril 2002. Exclusion des moins de 16 ans, des hommes des femmes enceintes, des gens institutionnalisés, immunodéprimés, anomalies du tractus rénal, antibiothérapie déjà instaurée, incapacité à comprendre l’anglais, cathéter à demeure. Recueil de l’âge de la patiente, du nombre de jours du début des symptômes à la visite médicale, épisodes antérieurs de cystite, symptômes, examen clinique, diagnostic retenu et prescription antibiotique. Les bandelettes urinaires étaient fournies et un ECBU acheminé en bactériologie pour la culture de façon systématique en demandant au praticien s’ils auraient ou non réalisé cet examen bactériologique. Après traitement, les patientes devaient adresser une copie de l’ECBU et répondre à 2 questions ; la sévérité de leurs symptômes, et si elles auraient été disposées à attendre les résultats de la culture avant de prendre les antibiotiques. La sensibilité de l’aide à la décision était déterminée par la proportion de patientes avec cultures positives ayant reçues un antibiotique de façon empirique. La spécificité était calculée comme la proportion de patientes avec un test négatif ne nécessitant pas une antibiothérapie. La valeur prédictive positive de 2 critères ou plus était ainsi déterminée. Ces données étaient comparées avec celles de l’étude précédente ( cf en savoir plus). Le nombre de patients à inclure devait être de 320.
Résultats : 422 patientes incluses pour lesquelles 357 cultures ont été obtenues. Les items d’aide à la décision et la culture étaient complets pour 331 patientes. L’âge moyen était de 45,2 ans et la plupart avait déjà eu au moins 2 épisodes d’infection urinaire. La majorité se présentait dans les 3 jours suivant le début des symptômes (63,8%). La prévalence de cultures positives était de 62,8%.
Il existe une relation croissante entre le nombre de critères positifs et la proportion de cultures positives : pour les femmes ne présentant aucun critère ou seulement un (recommandation d’attendre la culture avant de prescrire), les urines étaient positives dans 37% des cas soit une VPN de 63%. Pour les patientes présentant au moins 2 critères la relation avec une culture urinaire positive était de 72,8%. La sensibilité entre antibiothérapie empirique avec au moins 2 critères positifs et culture positive était de 83,7%. La spécificité de ne pas prescrire d’antibiotiques chez les patientes ne présentant aucun ou un seul critère était de 47,2% avec un résultat de culture négatif. L’aide à la décision peut reposer sur 3 critères (suppression de l’item « symptômes présents depuis 1 jour) à savoir les brûlures ou l’inconfort mictionnel, la présence de leucocytes et la présence de nitrites car ces 3 items étaient associés de façon significative avec une culture positive (p<0,01) à l’exception de l’item « symptômes présents depuis 1 jour. Ce nouvel algorithme a ensuite était validé sur le précédent échantillon (étude de 2002) avec une sensibilité équivalente et une VPP pour les patientes présentant au moins 2 critères entre algorithme à 3 critères et algorithme à 4 critères ; seule la spécificité de l’algorithme à 3 critères était inférieure (53,7% versus 68,9% ; p = 0,02). Cet algorithme à 3 critères réduit la prescription antibiotique de 23,5 % et la prescription inutile de 40,2% et la demande d’ECBU de 59%.
Conclusion : l’algorithme d’aide à la décision d’antibiothérapie dans le cadre des cystites est validé sur 3 critères (à savoir : l’inconfort ou les brûlures mictionnelles, la présence de leucocytes et de nitrites à la bandelette urinaire) et permet de réduire l’antibiothérapie inutile.
Points forts : l’algorithme ainsi validé s’avère utile et pratique car applicable au quotidien (+++)
Points faibles : il faut avoir lu le précédent article pour être tout à fait complet.
Commentaires : enfin une aide à la décision validée, enfin une étude qui ne se termine pas pas « il faut compléter par une autre étude afin de valider l’algorithme »
Pour en savoir plus :
McIsaac WJ, Low DE, Biringer A, Pimlott N, Evans M, Glazier R. the impact of empirical management of acute cystitis on unnecessary antibiotic use. Arch Intern Med 2202; 162 (5); 600-605
2.Emslie-Smith AM, Boyle DI, Evans JM, Sullivan F, Morris AD. Contraindications to metformin therapy in patients with type 2 diabetes – a population based study of adherence to prescribing guidelines. Diabet Med 2001 ; 18 : 483-8
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| Mots clés: Infection urinaire basse, antibiothérapie, aide à la décision |
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Article rapporté par C.Le Gall |
Medication use leading to emergency department visits for adverse drug events in older adults
Les médicaments leaders des admissions pour effets adverses aux urgences.
D.S.Budnitz, N.Shehab, SR.Kegler, CL.Richards.
Annals of internal of medicine 2007; 147: 755-765. |
Problématique : Les effets adverses des médicaments sont responsables d’une importante morbi-mortalité et d’un coût économique. Cette problématique est d’autant plus importante que les sujets sont âgés. L’outil le plus performant et reconnu à ce jour pour l’évaluation du caractère approprié ou non d’une thérapeutique du fait de sa dangerosité est l’utilisation des critères de Beers [1,2]. Ces critères ont été mis à jour en 2003 et s’appliquent à toutes les personnes de plus de 65 ans, pour juger du haut risque d’une thérapeutique récemment introduite et pour quantifier la sévérité des effets adverses. Bien que cette grille soit le principal outil d’évaluation qualitatif des thérapeutiques administrées aux personnes âgé, elle a néanmoins été peu comparée à des données réelles d’effets adverses conduisant le patient aux urgences. L’objectif de ce travail est de comparer les critères de Beers avec les évènements médicamenteux adverses conduisant les patients aux urgences pour savoir si cette liste de Beers est réellement prédictive des effets adverses constatés dans les services d’urgence.
Méthode : Comparaison de deux réseaux de surveillance, celui des effets adverses médicamenteux aux urgences hospitalières chez les personnes de plus de 65 ans (58 hôpitaux surveillés par le National Electronic Injury Surveillance System-Cooperative Adverse Drug Event Surveillance NEISS-CADES) et celui des prescription aux patients ambulatoires de plus de 65 ans (National Ambulatory Medical Care Survey NAMCS et celui du National Hospital Ambulatory medical Care Survey). Dans le premier réseau un effet adverse médicamenteux est défini comme soit une réaction allergique(immunologique), soit comme un effet adverse à proprement parler (effet indésirable pharmacologique ou idiosyncrasique pour des doses conformes), soit un surdosage non intentionnel (effet toxique lié à un excès de dose ou à un défaut d’excrétion), soit un effet secondaire (comme une chute).Etaient exclus de cette liste : les intoxications volontaires, les utilisations abusive volontaire, les échec thérapeutiques, les sevrages intempestifs et les effets faisant suite à l’introduction de thérapeutiques aux urgences. Dans le deuxième réseau de surveillance des prescriptions ambulatoire aux personnes âgés, il suffit que le patient est l’un des médicaments de la liste de Beers [1,2] pour qu’il y ait les critères de dangerosité de sa prescription.
Critères de jugement : Estimer le risque de passage aux urgences pour effet adverses des thérapeutiques listées par les critères de Beers et comparer ce risque aux effets adverses médicamenteux effectivement constatés aux urgences.
Résultats : Sur 177504 patients de plus de 65 ans passés aux urgences pendant 1 an aux Etat Unis pour un effet adverse médicamenteux, 3.6% (IC 2.8 à 4.5%) sont des médicaments listés dans les critères de Beers. 33.3%des effets adverses (IC 95% : 27.8% à 38.7%) sont liés à 3 thérapeutiques n’appartenant pas à cette liste (warfarine 17.3%, insuline 13%, digoxine 3.2%). La prescription de ces thérapeutiques aux patients ambulatoires accroît par 35 le risque de passage aux urgences.
Points forts : Déterminer la prévalence des effets adverses médicamenteux conduisant les patients aux urgences sur une grande population. Ce pourcentage est de 3.6%.
Remettre en cause la liste de Beers qui ne prend pas en considération les effets adverses constatés aux urgences qui sont pourtant potentiellement les plus graves.
Permettre de compléter la liste de Beers.
Points faibles : Il y a peu d’information concernant l’utilisation des drogues responsables des effets adverses aux urgences.
Les effets adverses des thérapeutiques de la liste de Beers sont peut être moins bien identifiés par les urgentistes que ceux des 3 drogues qui ont été incriminé du fait d’un manque de connaissance de ces effets.
Discussion : Ce travail montre l’importance des effets adverses médicamenteux en terme de passages aux urgences. Il incite à développer chez les personnes âgées des stratégies de prévention notamment vis à vis des trois drogues les plus impliquées: les anticoagulants oraux, l’insuline et la digoxine. Il incite par ailleurs les urgentistes à se documenter et à se former aux effets adverses des médicaments qui ont été répertorié par la liste de Beers.
Pour en savoir plus :
[1] Beers MH et co. Explicit criteria for determining inappropriate medication use un nursing home residents. UCLA Division of Geraitric Medicine. Arch Intern Med 1991; 151:1825-32.
[2] Beers MH. Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use by elderly. An update. Arch Intern Med 1997;157:1531-6.
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