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Bibliographie commentée Juin 2007
Article rapporté par C.Le Gall
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Predicting intracranial traumatic findings on computed tomography in patients with minor head injury : the CHIP prediction rule.
Score de CHIP pour détecter les scanners mettant en évidence une lésion traumatique dans les traumatismes crâniens mineurs
M.Smits, D.Dippel, EW.Steyerberg, GG.de Haan, HM.Dekker, PE.Vos, DR.Kool, PJ.Nederkoorn, P.Hofman, A.Twijnstra, H.Tanghe, M.Hunink. |
Problématique: les traumatismes crâniens mineurs sont une cause fréquente de recours aux urgences. Dans un soucis économique, la réalisation d’un scanner cérébral n’est pas systématique et doit être réservé aux patients qui sont suspects de lésion traumatique intra cérébrale. Deux règles de prédiction ont été développées : le New Orlean Criteria (NOC) et le Canadien CT Head Rule (CCHR). Ces scores ont montré une forte sensibilité mais une faible spécificité dans les études de validation externe, probablement liée à un biais de sélection des patients dans la série initiale (la perte de connaissance était constante alors que la plupart des traumatismes crâniens bénins n’ont pas de perte de connaissance).
Objectif de l'étude: élaboration d’un score de prédiction d’une lésion traumatique au scanner face à un traumatisme crânien bénin sans obligation de perte de connaissance.
Type d'étude : Etude multicentrique prospective dans 4 hôpitaux universitaires
Matériel et méthode: Inclusion de tous les patients de plus de 16 ans et qui suite à un traumatisme crânien a un score de Glasgow à 13 ou 14 ou un score de Glasgow à 15 et au moins un des deux critères suivants : notion de perte de connaissance, déficit transitoire de la mémoire, amnésie de l’évènement traumatique, convulsion post-traumatique, vomissements, céphalées sévères,signes cliniques d’alcoolisation ou de prise de toxiques, prise d’anticoagulant ou coagulopathie connue, plaie sur le segment situé au niveau des clavicules, déficit neurologique.
Ont été répertorié tous les facteurs de risques des étude princeps (NOC et CCHR) : âge, céphalée, vomissement, intoxication, amnésie persistante plus de 30 minutes, plaie au dessus de l’axe claviculaire, Glasgow < 15 2 heures après l’accident, cinétique dangereuse (élection d’un véhicule, chute d’une hauteur importante, piéton contre véhicule.
Réalisation d’un scanner cérébral sans injection à tous les patients avec des coupes de 5 mm en infra-tentoriel et des coupes de 8 mm en sus-tentorielle.
L’objectif primaire est la détection des lésion intra-crânienne et l’objectif secondaire la détection des lésions neurochirurgicales (nécessitant une craniotomie ou un drainage ventriculaire dans les 30 jours suivants le traumatisme).
Réalisation d’un modèle de régression logistique incluant 25 variables.
Validation interne de ce score.
Résultats : En deux ans, 6936 patients dépistés et 3181 patients inclus dans l’étude. Age moyen de 41 ans. Prévalence des lésions intracrânienne 7,6%. Vingt interventions neurochirurgicales ont été réalisées. Le modèle de prédiction qui découle de l’analyse multivariée retrouve plusieurs facteurs prédictifs d’une lésion intra-crânienne qui vont être pondérés en fonction de leur poids. Pour obtenir une détection de 100% des lésion neurochirurgicale, donc sensibilité de 100%, le seuil indiquant la réalisation scanner est de 1,1 ou plus. La spécificité est alors de 23%. Un modèle simplifié pragmatique permet de recommander un scanner cérébral en présence d’un des critères majeurs suivants : traumatisme d’un piéton ou d’un cycliste contre un véhicule, patient éjecté du véhicule, vomissements, amnésie post-traumatique de plus de 4 heures, signes cliniques de fracture du crâne, score de Glasgow < 15, détérioration du Glasgow de 2 points ou plus dans l’heure suivant l’arrivée aux urgences, prise d’anticoagulant, convulsions post-traumatique, age > 60 ans ou alors en présence de deux des critères suivants : mécanisme de chute, amnésie du traumatisme persistante, amnésie prolongé de 2 à 4 heures, contusion de la boite crânienne, déficit neurologique, perte de conscience, détérioration de 1 point du Glasgow en 1 heure, age de 40 à 60 ans. La validation interne du score trouve une courbe ROC ayant une aire sous la courbe légèrement inférieur à celle obtenu dans le panel initial (0,84 à 0,82) pour la détection des lésions neurochirurgicales, et pour la détection des lésions intracrâniennes (0,79 à 0,77).
Points forts: inclusion de traumatismes crâniens réellement bénins sans nécessitée d’une perte de connaissance. Détection de toutes les lésions neurochirurgicales. Critères simples.
Points faibles: réduction de 30% des indication de scanner ce qui signifie que 70% des patients ayant un traumatisme crânien bénin bénéficie d’un scanner cérébral. Cette problématique est intéressante pour les pays anglosaxons qui pratiquent le scanner systématique et qui cherchent à en réduire les indications. Absence de validation externe. Enfin il est surprenant que la constatation d’un déficit post-critique ne soit qu’un critère mineur. Ce critère était un critère d’exclusion dans les études de la NOC et de la CCHR.
Pour aller plus loin : Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, Clement C, Lesiuk H, Laupacis A et al. The Canadian CT head rule for patients with minor head injury. Lancet 2001; 357:1391-6.
Haydel MJ, Preston CA, Mills TJ, Luber S, Blaudeau E, Deblieux PM. Indications for computed tomography in patients with minor head injury. New England J Med 2000; 343:100-5.
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Article rapporté par C.Le Gall
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The diagnosis accuracy of 64-slice computed tomography coronary angiography compared with stress nuclear imaging in emergency department low-risk chest pain patients.
Performances diagnostiques de l’angioscanner 64 barettes coronarien comparé à la scintigraphie de stress chez les patients ayant une douleur thoracique avec un faible risque coronarien dans les départements d’urgence.
Annals of emergency medicine, 2007; 49: 125-36.Galagher MJ, Ross MA, Raff GL, Goldstein J, O’Neill W, O’Neil B. |
Problématique: les douleurs thoraciques avec un faible risque coronarien représente un motif de recours fréquent aux urgences. 2 à 10% des patients seraient renvoyés chez eux de façon inappropriée. Ceci à un impact sur la morbidité et mortalité des douleurs thoraciques. Plusieurs études ont montré que l’angioscanner coronarien multibarette ou coroscanner (ACM) avait des performances diagnostiques satisfaisantes pour les lésions coronariennes significatives (sensibilité de 82 à 95% et spécificité de 82 à 98%).
Objectif de l'étude: comparer les performances diagnostiques de l’ACM à la scintigraphie myocardique de stress (sensibilité, spécificité, VPP et VPN) chez des patients ayant une douleur thoracique à faible risque coronarien pour prédire soit une sténose confirmée par une angiographie coronarienne percutanée (sténose d’une coronaire > 70%) ou un événement cardiaque dans les 30 jours suivant la consultation aux urgences.
Type d'étude : Etude monocentrique prospective en aveugle
Matériel et méthode: Etude monocentrique prospective en aveugle comparant les performances diagnostiques de la scintigraphie de stress à l’ACM sur une population de patients explorée aux urgences pour une douleur thoracique à faible risque coronarien (ECG sans signe d’ischémie ou de lésion, cycle de troponine négatif).
Critères d’exclusion : age < 18 ans, femme enceinte, coronaropathie connue (sténose coronaire >30%, cardiomyopathie, insuffisance cardiaque congestive avec fraction d’éjection < 45%, contre indication aux produits de contraste iodé ou aux béta-bloquants, fibrillation auriculaire, créatinine > 1,5 mg/dL, patients ayant eu un angioscanner dans les 48 heures).
Réalisation dans un premier temps de la scintigraphie avec double interprétation puis de l’ACM avec double interprétation sans connaissance des résultats de la scintigraphie.
La référence est l’angiographie percutané coronarienne avec mise en évidence d’une sténose coronarienne > 70% pour ceux chez lesquels une anomalie était diagnostiquée par les deux examens évalués ou le suivi à 30 jours des événements cardiaques pour ceux chez qui l’angiographie percutané coronarienne n’est pas réalisée car les deux examens évalués étaient normaux ou divergents mais ou une décision collégiale a décidé de ne pas réaliser de coronarographie.
Résultats : Quatre vingt douze patients ont été inclus. 7(8%) ont été exclu de l’analyse car l’ACM était non contributif. Sur les 85 patients évalués, l’âge moyen est de 49 ans avec 53% d’hommes. Sept patients soit 8% avaient un syndrome coronarien aigu (SCA). Aucun n’a fait d’infarctus ou n’a eu d’événements coronariens pendant la période des 30 jours de suivi. 12 patients ont eu une coronarographie. 7 patients avaient une sténose de 70 à 90%, 6 de ces patients ont eu une angioplastie percutané, et un a été traité médicalement. Cinq coronarographies se sont avérées soit normales soit avec des anomalies modérées des coronaires non significatives.
La sensibilité de la scintigraphie myocardique est de 71% (95% IC : 36%-92%), la spécificité est de 90% (95%IC : 81%-95%), VPP est de 38% (95% IC : 18%-64%), VPN est de 97% (95% IC : 90%-99%).
La sensibilité de l’ACM est de 86% (95%IC : 49%-97%), la spécificité est de 92% (95%IC : 84%-96%), la VPP est de 50% (25%-75%), la VPN est de 99% (95%IC : 93%-100%).
Points forts: Etude s’intéressant à des patients ayant une probabilité faible de SCA. Supériorité dans ce travail de l’ACM sur la scintigraphie myocardique pour éliminer une sténose significative mais également supériorité pour dépister les patient qui ont une sténose significative. Technique d’avenir toujours en cours d’évaluation mais qui va à terme si ces performances se développent aboutir à la disparition des coronarographies diagnostiques.
Points faibles: petit nombre de patients, biais de sélection des patients.
Pour aller plus loin : Raff GL, Gallagher MJ, O’Neill WW et al. Quantitative ad qualitative accuracy of non-invasive coronary angiography using 64-slice helical computed tomography. J Am Coll Cardiol 2005;46:552-57.
Mollet NR, Cademartiri F, Van Mieghem CAG et al. High resolution spiral computed tomography coronary angiography in patients referred for diagnostic conventional coronary angiography. Circulation 2005;112:2318-2323.
Leschka S, Alkadhi H, Plass A et al. Accuracy of MSCT coronary angiography with 64-slice technoloy: first experience. Eur Heart J. 2005;46:147-54.
Leber AW, Knez A, Von Ziegler F et al. Quantitatification of obstructive and nonobstructive coronary lesions by 64 slice computed tomography: a comparative study with coronarography angiography and intravascular ultrasound. J Am Coll Cardiol. 2005;46:147-54.
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Article rapporté par Albert Trinh-Duc
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Factors associated with in-hospital mortality after administration of thrombolysis in acute ischemic stroke patients : an analysis of the nationwide inpatient sample 1999 to 2002.
Facteurs associés à la mortalité hospitalière des patients thrombolysés pour un accident vasculaire cérébral d’origine ischémique : Analyse du registre national des patients hospitalisés dans la période 1999-2002
Bateman BT, Schumacher HC, Boden-Albala B and al. Stroke. 2006 Feb; 37(2):440-6 |
Problématique: Depuis le 02 Juillet 2003, la commission de la transparence a donné un avis favorable pour l’utilisation de l’Actéplase comme « Traitement fibrinolytique de l’accident vasculaire cérébral ischémique à la phase aiguë » avec une Amélioration du Service Médical Rendu à 1 (majeure) dans les strictes conditions d’utilisation (en particulier délai inférieur à 3 heures, respect des contre-indications et des critères cliniques, admission en Unité Neuro-Vasculaire). En France, environ 130 000 AVC surviennent chaque année, dont 80% sont d’origine ischémique. En 1999, seuls 5% des patients ayant un AVC étaient admis en UNV, et selon les experts de cette dernière population, 2% (130) ont bénéficié de ce traitement fibrinolytique. Aux Etats-Unis, son utilisation est plus ancienne, environ 2% des AVC sont traités par altéplase. Le taux est inférieur dans ce registre, il nous permet d’avoir une vue plus réaliste sur la prise en charge en phase aiguë de cette pathologie. Depuis le 02 Juillet 2003, la commission de la transparence a donné un avis favorable pour l’utilisation de l’Actéplase comme « Traitement fibrinolytique de l’accident vasculaire cérébral ischémique à la phase aiguë » avec une Amélioration du Service Médical Rendu à 1 (majeure) dans les strictes conditions d’utilisation (en particulier délai inférieur à 3 heures, respect des contre-indications et des critères cliniques, admission en Unité Neuro-Vasculaire). En France, environ 130 000 AVC surviennent chaque année, dont 80% sont d’origine ischémique. En 1999, seuls 5% des patients ayant un AVC étaient admis en UNV, et selon les experts de cette dernière population, 2% (130) ont bénéficié de ce traitement fibrinolytique. Aux Etats-Unis, son utilisation est plus ancienne, environ 2% des AVC sont traités par altéplase. Le taux est inférieur dans ce registre, il nous permet d’avoir une vue plus réaliste sur la prise en charge en phase aiguë de cette pathologie.
Objectif de l'étude: Les études prospectives évaluant la sécurité et l’efficacité de l’activateur du plasminogène tissulaire intra-veineux ont généralement été conduites par les centres hospitaliers universitaires ou les centres hospitaliers régionaux. Peu de données sont actuellement disponibles en terme de sécurité, sur l’utilisation de cette thérapeutique dans les hôpitaux généraux. Pour ce faire, a été examiné le devenir des patients fibrinolysés pour un AVC ischémique, à partir du registre national américain sur cette thématique, entre 1999 et 2002. N’ont été conservées et analysées que les données des états dont la rigueur de saisie était validée.
Matériel et méthode: Les données sont obtenues à partir du Nationwide Inpatient Sample (registre national américain par pathologie des patients hospitalisés) sur la période 1999-2002. Il a été utilisé la Classification Internationale des Maladies dans sa 9ème révision. Tous les patients admis dans les Services d’Urgences avec comme diagnostic principal un accident vasculaire cérébral d’origine ischémique, sont retenus dans l’étude. A partir de cet échantillon, sont différenciés ceux ayant été thrombolysés des autres. L’analyse multivariée est retenue pour identifier les facteurs expliquant la mortalité hospitalière entre ces deux cohortes de patients (thrombolysée ou non) ceci à partir des éléments cliniques disponibles dans ce registre.
Résultats : 2594 patients ont été thrombolysés pour cette indication, sur un total de 248 964 patients présentant cette pathologie à leurs admissions aux urgences. La cohorte de patients ayant bénéficiée de la thrombolyse à un taux de mortalité hospitalière supérieur à celle non thrombolysée (11,4% vs 6,8%). Le taux d’hémorragie cérébrale est de 4,4% chez les patients thrombolysés alors qu’il n’est que de 0,4% chez les patients non thrombolysés. L’analyse multivariée permettant de dégager les facteurs de risque pouvant expliquant cette sur-mortalité, à partir des données cliniques disponibles dans ce registre, fait ressortir l’âge avancé, l’origine ethnique asiatique et des îles du Pacifique, insuffisance cardiaque congestive et la fibrillation auriculaire ou le flutter. Le nombre de thrombolyse réalisé (>5/an) ainsi que le nombre total de patients présentant cette pathologie par centre ne sont pas des facteurs de risque de mortalité intra- hospitalière après thrombolyse, il en va de même pour le niveau de compétence médicale.
Points forts: Malgré les biais méthodologiques, cette étude nous conforte dans notre attitude : la thrombolyse dans l’AVC ischémique peut être un traitement sûr même utilisé hors des Centres Hospitaliers Universitaires.
En particulier lorsque les critères d’inclusion sont stricts : âge moyen 55 ans et peu de co-morbidités. (malheureusement le facteur temps n’est pas précisé)
C’est le seul observatoire national au monde à suivre cette stratégie thérapeutique.
Points faibles: Ce type de recueil correspondant à la « vrai vie » n’a pas la rigueur méthodologique des essais contrôlés randomisés en double aveugle, tels que ceux réalisés initialement pour l’évaluation de la molécule. L’existence de biais rend impossible une comparaison directe des résultats.
Certaines données cliniques (sévérité clinique de l’AVC, étiologie de l’accident, évolution clinique à 90 jours..) ou iconographiques (résultats TDM) sont absentes.
Même si le taux de thrombolyse est environ dix fois supérieur à celui de la France, il est à nuancer par la grande disparité d’utilisation des établissements de santé du pays
Commentaire : L’intérêt de cette publication est plus dans la rareté des publications sur ce sujet d’actualité que sur la rigueur méthodologique du travail.
L’expérience américaine, plus ancienne sur ce produit dans cette indication, doit nous encourager à poursuivre dans cette voie. En particulier, en nous sensibilisant à la nécessité d’une évaluation clinique précise, rapide et complète : gage d’une efficacité en toute sécurité.
Nous n’avons pas encore acquis cette culture «d’observatoire» qui nous permettrait d’avoir un meilleur aperçu de nos pratiques, afin de les améliorées.
Le développement des Unités Neuro-vasculaires dans les Centres Hospitaliers Généraux, la rédaction de procédures pré et intra-hospitalière, l’information des patients et des médecins généralistes sont les critères principaux du facteur majeur qu’est le temps.
Conclusion: Le niveau de sécurité de la thrombolyse, réalisée aux urgences des centres hospitaliers généraux américains, chez des patients atteint d’un AVC ischémique est identique à celui retrouvé dans les études cliniques prospectives.
Pour aller plus loin :
1.Use of Thrombolysis in Acute Ischemic Stroke: Analysis of the Nationwide Inpatient Sample 1999 to 2004. Schumacher HC and al. Ann Emerg Med. 2007 May 1
2.http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/ct031413.pdf
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Mots-clés : Accident vasculaire Cérébral ischémique, Thrombolyse
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