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Bibliographie commentée Mars 2007
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Pression pulsée et risque d’épisode d’arythmie auriculaire
| Article rapporté par A Trinh Duc |
Devenir des patients, aux urgences, présentant une douleur thoracique à faible risque coronarien après un scanner coronarien.
Computed Tomography Coronary Angiography for rapid disposition of low-risk Emergency Department Patients with chest pain syndromes
Judd E. and al. Acad Emerg Med. 2007 ; 14 : 112-116 |
Problématique: 6 millions de patients se présentent tous les ans dans les Services d’Urgences américains pour une douleur thoracique ; 15 à 45% sont d’origine cardiaque. Les patients ayant bénéficié, récemment, d’une coronarographie, considérée comme normale, sont à risque faible de syndrome coronarien aigu. Il existe une corrélation étroite entre le scanner coronaire et la coronarographie pour la détection des sténoses coronariennes. A partir de là, les auteurs ont voulu évaluer l’intérêt et la place du scanner coronaire dans les douleurs thoraciques à risque faible coronarien.
Objectif de l’étude: Evaluation de cette stratégie par l’analyse des évènements cardio-vasculaires sur 30 jours des 54 premiers patients, présentant une douleur thoracique à faible risque cardio-vasculaire.
Matériel et méthode: Les patients présentant une douleur thoracique à bas risque d’origine myocardique (Thrombolisis In Myocardial Infarction : TIMI risk score ? 2) sans syndrome coronarien aigu électrocardiographique ou biologique bénéficient d’un scanner coronarien aux urgences. Si cet examen est négatif, les patients retournent au domicile. Un suivi téléphonique est réalisé à 30 jours, afin de recueillir et notifier les événements notables (décès, infarctus du myocarde). Les fréquences d’évènements sont analysées avec un intervalle de confiance de 95%.
Résultats : Sur les 54 patients évalués après le scanner coronarien, 46 (85%) retournent à leur domicile à partir des urgences, et aucun ne fera de complication cardiaque dans les 30 jours qui suivent. 8 patients sont hospitalisés après le scanner coronarien : 1 a une sténose >70%, 5 patients ont une sténose entre 50 et 69% et 2 entre 0 et 49%. 4 patients (sténose >50%) ont réalisé une épreuve d’effort dont 2 sont positives (signes ischémiques réversibles). Seuls ces 2 derniers ont bénéficié d’une coronarographie, confirmant les images scannographiques. Tous les patients sont suivis sur 30 jours et aucun des patients, hospitalisés ou suivis téléphoniquement, n’a été victime d’un événement coronarien aigu.
Conclusions : La stratification clinique du risque d’événements coronariens des patients venus aux urgences pour une douleur thoracique, complétée par un scanner coronarien permet d’éviter, en toute sécurité, une hospitalisation. Des études complémentaires, pourraient permettre de déterminer si la sécurité et le coût d’une telle approche est garantie.
Points faibles : Réalisée uniquement au Service des Urgences de l’hôpital de Philadelphie, cette étude prospective ne s’appuie pas sur un groupe contrôle randomisé. L’interprétation des coroscanners, là avec un appareil à 64 coupes, nécessite de la part des radiologues, une compétence particulière. L’échantillon des patients à bas risque de pathologie coronarienne reste modeste. Le suivi téléphonique des patients retournés au domicile ne s’intéresse qu’aux évènements potentiellement graves : décès et infarctus du myocarde ; les événements silencieux, par exemple, ne sont pas répertoriés.
Points forts : Malgré les biais méthodologiques nombreux, c’est l’une des premières études à s’intéresser, dans le cadre des urgences, à l’utilisation du scanner cardiaque chez les patients se présentant avec une douleur thoracique. Il y a fort à penser que l’évolution rapide de la technologie, va donner rapidement raison à cette équipe.
Commentaires : Même si la sensibilité et la spécificité du scanner cardiaque s’améliorent avec la qualité des appareils (minimum 16 coupes), avec une VPN haute, il est important de rappeler que l’irradiation est 5 fois supérieure à celle de la coronarographie, mais aussi que nous sommes en présence d’images statiques qui ne peuvent évaluer la direction des flux. Attention, car comme le précisait le Pr Puel, lors de la controverse en 01/2006 au congrès français de cardiologie : «Le scanner, comme la coronarographie, doivent en effet, avoir pour but non de diagnostiquer des anomalies de la paroi artérielle, qui sont probablement très courantes au sein de la population et dont on apprécie mal la signification clinique mais de repérer des lésions coronaires pour lesquelles l’utilité d'un geste de revascularisation est scientifiquement prouvée. ».
Une étude nationale française EVASCAN est en cours visant à comparer le scanner et la coronarographie chez les patients coronariens (hors SCA).
Ces résultats méritent d’être confirmés par des études à plus grande échelle. En tout état de cause, à ce jour, l’utilisation du scanner cardiaque, dans le cadre de l’urgence, en pratique courante ne paraît pas raisonnable.
Pour en savoir plus : Hamon M, Biondi-Zoccai GG, Malagutti P, Agostoni P, Morello R, Valgimigli M.
Diagnostic performance of multislice spiral computed tomography of coronary arteries as compared with conventional invasive coronary angiography: a meta-analysis.
J Am Coll Cardiol. 2006 Nov 7;48(9):1896-910.
Controverse. Imagerie coronaire : scanner ou coronarographie conventionnelle ? JR SFC 19 janvier 2006
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Mots-clés :Syndrome coronarien aigu, scanner coronarien, coronarographie, stratification du risque, Services des Urgences.
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| Article rapporté par : C. MANCHES, IDE |
Les victimes d’accidents de la route : vécu des soins et réinsertion
Injured in traffic: experiences of care and rehabilitation.
Franzen C, Bjornstig U, Jansson L.
Accid Emerg Nurs. 2006 Apr;14(2):104-10 |
Problématique : Le nombre de patients, victimes de traumatisme crânien, est important dans les services d’urgence. La priorité donnée aux soins organiques, peut parfois nous faire oublier que la victime qui se retrouve brutalement dans cette situation inattendue, a besoin d’explication, d’écoute et d’une certaine compassion.
Résumé : Les blessures liées à un accident de la voie publique sont traumatisantes, bien sûr, au plan physique mais aussi au plan émotionnel. Neuf personnes blessées de la route ont été interviewées 6 mois après l’accident parlant de leur vécu des soins préhospitaliers, hospitaliers et de leur réinsertion. Les résultats ont été analysés en utilisant une analyse qualitative.
Quatre thèmes émergent : traumatisme crânien avec perte de connaissance, vécu de confiance et de sécurité, manque de sécurité et de soutien, et combat pour retourner à la vie quotidienne. La conclusion de ce travail indique que la qualité de l’interaction entre les blessés de la route et les soignants a une importance primordiale. Cette interaction doit être vue par les soignants comme la nécessité d’être à l’écoute des besoins des personnes blessées. Une ouverture d’esprit des soignants participe et facilite la guérison des blessés de la route.
Points faibles : Même si cette étude n’a pas d’objectif statistique, nous pouvons regretter que l’échantillon soit si faible.
Points forts : Le stress post-traumatique a déjà fait l’objet de nombreux travaux, l’intérêt de celui-ci, c’est son caractère très illustré qui nous ramène chacun à des histoires précises et donc facilite l’appropriation des conclusions. L’analyse qualitative est faite avec une certaine rigueur sémantique avec 4 thèmes principaux et 10 sous thèmes.
Commentaires : Cette étude Suisse, sur le vécu des patients, victimes de la route, concernant les soins qui leur ont été apportés aux différentes phases de leurs prises en charge, montre combien les attitudes des différents acteurs de soin sont importantes, voire même à des conséquences réelles et durables sur le futur de ces accidentés.
En effet par une étude directe qualitative auprès des victimes et grâce à des entretiens enregistrés, elle rapporte que l’empathie, l’écoute active, le soutien moral, l’information, la présence et l’implication des familles facilitaient la réinsertion des blessés tout comme tout comme l’inverse. De fait, elle montre qu’en particulier les victimes de la route avaient besoin de ce soutien d’une part à cause de l’amnésie effrayante des faits, souvent présente, du caractère impersonnel du réseau routier et aussi de la potentielle gravité des blessures et des séquelles probables.
Dans notre quotidien des urgences, il est important et ce même durant la phase pré hospitalière de ne pas oublier les concepts de Virginia Anderson qui prône la prise en charge des patients dans leur globalité.
En effet, l’étude confirme que des sentiments de sécurité et de confiance sont présents lorsque l’on adopte une attitude empathique et que les soins sont personnalisés. Il est donc essentiel de faire tendre nos pratiques à un contact individualisé, en particulier, auprès des victimes d’accidents de la route pour optimiser leur guérison et leur réinsertion ce dès leurs relevages…
Pour en savoir plus : Turner de S, Cox H. Facilitating post traumatic growth. Health Qual. Life Outcomes. 2004 Jul 13;2:34.
Whitnall L, McMillan TM, Murray GD, Teasdale GM. Disability in young people and adults after head injury: 5-7 year follow up of a prospective cohort study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006 May;77(5):640-5.
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Mots-clés : Wounds and Injuries/psychology/*therapy,
Recovery of Function,
*Accidents, Traffic,
Adaptation, Psychological,
*Health Knowledge, Attitudes, Practice,
Professional-Patient Relations |
abstract |
sommaire
Article rapporté par C.Le Gall |
Meta-analysis : anticoagulant prophylaxis to prevent symptomatic venous thromboembolism in hospitalized medical patients
Méta-analyse: prophylaxie anticoagulante pour prévenir les évènements thrombo-emboliques chez les patients hospitalisés en médecine.
Dentali F, Douketis J, Gianni M, Lim W, Crowther M. Ann Intern Med 2007;146:278-288. |
Problématique: la prévention de la maladie veineuse thrombo-embolique chez les patients hospitalisés en médecine et à risque est une recommandation de grade élevé de l’American College of Chest Physician (ACCP) (2004). Il a été démontré que les héparines de bas poids moléculaires (HBPM) et le héparines non fractionnés (HNF) étaient efficaces pour réduire ce risque. Pourtant cette prophylaxie est sous utilisée : 16 à 33% des patients qui devraient selon les études en bénéficier, en reçoivent réellement. L’une des causes avancées à cette sous utilisation est le manque de données publiées pour démontrer la réduction d’évènements thrombo-emboliques symptomatiques et notamment d’évènements sévères comme des épisodes d’embolie pulmonaire (EP).
Objectif : méta-analyse d’études contrôlées, randomisées pour les patients hospitalisés en médecine et évaluant la prévention de la MVTE avec comme critère de jugement la réduction des évènements thrombo-emboliques importants (EP, EP mortelles, thrombose veineuse profonde symptomatique et mortalité globale) et la surveillance des effets adverses (accidents hémorragiques).
Matériel et méthode : extraction des études prospectives, randomisées évaluant l’efficacité de la prophylaxie veineuse en milieu médical sur les bases de données MEDLINE, EMBASE, Cochrane. Les études évaluant les HBPM, ou le Fondaparinux ont été retenue lorsque le bras contrôle était un placebo et lorsqu’elles surveillaient les effets secondaires comme les épisodes emboliques, les épisodes de thromboses veineuses, les évènements hémorragiques et la mortalité. Deux reviewers indépendants ont effectué en aveugle la sélection. Les risques de faire un évènement thromboembolique, un évènement hémorragique ainsi que la mortalité globale ont été comparé dans le groupe sans et avec prophylaxie.
Résultats :
9 études ont répondu aux critères et ont été sélectionnées. Le traitement préventif anticoagulant réduit le risque global d’EP (mortelle et non mortelle) [risque relatif 0,43 : IC95%, 0,26 à 0,71], la réduction du risque absolu est de 0,29% et le nombre de patients à traiter pour obtenir un effet bénéfique est de 345.
Le nombre d’EP fatale est lui aussi réduit avec un risque relatif sous anticoagulant de 0,38 [IC 95% : 0,21 à 0,69], réduction du risque absolu de 0,25%, nombre de patient à traiter pour un effet bénéfique de 400.
Il n’y a pas de réduction significative du risque de thrombose veineuse profonde symptomatique qui est de 0,47 [IC 95% : 0,22 à 1].
Il n’y a globalement pas de réduction de la mortalité [risque relatif de 0,97 : IC95% de 0,77 à 1,21].
L’augmentation du risque hémorragique chez le patients mis sous anticoagulants n’est pas significatif (risque relatif de 1,32 mais IC95% de 0,73 à 2,37]
Conclusion : ce travail démontre une réduction du risque d’embolie pulmonaire quand les patients bénéficient d’un traitement par anticoagulant préventif lors de leur hospitalisation en service de médecine.
Points forts : première étude démontrant une réduction des embolies pulmonaires et des embolies pulmonaires fatales par l’utilisation d’une prévention de la MVTE par anticoagulation préventive dans le domaine médical.
Points faibles : absence de réduction de la mortalité globale. La méta-analyse utilise selon les critères de jugement un nombre relativement faible d’études : 8 pour évaluer la réduction du risque d’EP, 5 pour évaluer la réduction du risque d’EP fatale, 3 pour évaluer la réduction du risque de thrombose symptomatique, 5 pour l’évaluation de la mortalité globale et 7 pour l’évaluation du risque hémorragique. L’absence de mortalité globale est liée à la faible part de la mortalité attribuable aux EP sur l’ensemble des causes de décès.
Commentaire : l’évaluation du risque de thrombose pour les patients hospitalisés en médecine est souvent moins exhaustif qu’en service de chirurgie. L’évaluation de ce risque dès l’UHCD est un des objectif de ce service. Il semble que les thromboses se constituent rapidement comme l’a montré une étude Brestoise qui avait réalisé un écho-doppler 24 heures après l’admission dans un service de médecine à tous les patients hospitalisés en médecine : 12% des patients avaient d’emblé une thrombose veineuse profonde. Des outils d’aide à l’évaluation du risque et de rappel informatique journalier permettent d’améliorer l’instauration de cette prévention avec un bénéfice clinique.
Pour aller plus loin : Geerts WH, Pineo GF,Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW et al. Prevention of venous thromboembolism : the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004; 126:338S-400S.
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| Mots clés :thromboembolism, prophylaxis, low molecular weight heparin, non fractionned heparin, pulmonary embolism. |
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Article rapporté par A. Santinl |
Pulse pressure and risk of new-onset atrial fibrillation
Pression pulsée et risque d’épisode d’arythmie auriculaire
Jama, february 21,2007 – vol 297, n°7 ; 709-715 |
Problématique : la fibrillation auriculaire (FA) est un facteur de risque cardiaque à part entière dont la survenue serait influencée par la pression pulsée.
Objectif de l’étude : établir une relation entre la pression pulsée et la survenue de FA.
Type d’étude : étude prospective observationnelle sur la cohorte de Framimgham.
Matériel et Méthodes : inclusion des participants via la cohorte de Framimgham sur 2 périodes 1979-1982 et 1979-1983. Etaient exclus les patients < 35 ans, ou ayant présenté ou présentant un épisode de FA ou n’ayant pas suivi toutes les séances d’information.
5331 participants ont été inclus après consentement. Les éléments suivants étaient recueillis : histoire médicale, examen clinique, ECG avec recherche d’hypertrophie ventriculaire gauche électrique, et 2 mesures de la tension artérielle, taille, poids, indice de masse corporelle, notion de diabète, échographies cardiaques. La pression pulsée correspond à la différence entre pression systolique et pression diastolique. Toute hospitalisation ou visite chez le cardiologue était analysée par un comité de 3 investigateurs faisant partie de l’étude.
L’analyse statistique a porté sur la recherche d’une association entre la pression pulsée et le risque de développer un nouvel épisode de FA :
relation entre pression pulsée et risque d’arythmie par utilisation des régressions de type Cox ?
relation entre arythmie auriculaire et les variables de la pression artérielle (systolique, diastolique, pression moyenne et pression pulsée) par test de ?2 ?
la relation entre la pression pulsée et l’arythmie auriculaire pouvait-elle être médié par l’influence de la pression pulsée sur l’oreillette gauche ou la structure et la fonction ventriculaire gauche ?
Résultats : 698 patients ont présenté un passage en FA. La proportion de patients ayant une pression pulsée de + de 61mmHg est de 23,3 %. L’augmentation de la pression pulsée de +20mmHg était associée à un risque d’arythmie de + 34% (95% CI, 22%-47%, p<0,001) alors que la pression artérielle moyenne n’est pas lié à la survenue d’arythmie par l’analyse type Cox. L’analyse selon test de ?2 révèle un lien entre pression artérielle systolique ou pression pulsée et arythmie auriculaire très significatif (pression pulsée : HR 1,26 (1,12-1,43 ; p< 0,001). Les données échographiques du cœur gauche ont un lien direct sur l’incidence de l’arythmie ; la pression pulsée reste dans ce type d’analyse un indicateur significatif d’arythmie auriculaire (HR 1,23 ; 95% CI, 1,09-1,39 ; p= 0,001).
Points forts : analyse statistique très détaillée et assez facilement compréhensible. Prise en compte de beaucoup de facteurs influençant potentiellement la survenue de FA.
Points faibles : discussion peu informative en dehors du fait que la cohorte choisie est principalement jeune, de race blanche et avec une tension artérielle normale ou peu élevée ce qui ne permet pas d’étendre les conclusions à des sujets présentant des caractéristiques différentes.
Commentaires : il aurait été intéressant de préciser d’emblée les limites de la cohorte choisie.
Conclusion : article intéressant qui insiste sur l’intérêt de la pression pulsée, élément que nous ne prenons pas en compte dans la prise en charge des patients aux urgences.
Liens : Go AS, Hylek EM, Phillips KA et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults : national implications for rhythm management and stroke prevention : the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA. 2001 ; 285 : 2370-237
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Mots clés :atrial fibrillation, pulse pressure
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