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Bibliographie commentée Novembre 2007
Article rapporté par
Mohamed ELKHEBIR
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Early Treatment with Predinisolone or Acyclovir in Bell’s Palsy
Sullivan FM et al.
Traitement précoce de la paralysie faciale idiopathique par Prednisolone ou Acyclovir.
N Engl J Med 2007 Oct 18; 357:1598 |
Problematique : la paralysie faciale idiopathique (ou a frigore) touche 11 à 40 personnes sur 100 000 par an, le plus souvent âgées de 30 à 45 ans. La plupart des patients récupèrent intégralement, mais environ 30% garde des séquelles inesthétiques et douloureuses. Des causes inflammatoires, vasculaires et virales sont évoquées, ainsi que le rôle du virus Herpés. Le traitement est mal codifié, et fait appel aux corticoïdes et aux antiviraux, seuls ou en association, avec jusqu’à présent un faible niveau de preuve. Deux revues systématiques récentes ont été publiées par la collaboration Cochrane : aucune n’a permis d’apporter des preuves en faveur de l’un ou l’autre traitement, du fait du faible nombre d’études et de patients inclus.
Methode : Design de l’étude : étude randomisée en double aveugle contrôlée selon un protocole factoriel 2x2 (1) évaluant l’efficacité à 9 mois d’un traitement par prednisolone et/ou acyclovir institué avant la 72e heure des troubles, comparé au placebo.
Recrutement : patients de plus de 16 ans des cabinets médicaux, dentaires et des urgences d’Ecosse, participant au réseau de recherche clinique ecossais. Après avis d’un ORL référent, les patients éligibles ont été assignés à l’un des bras suivants : prednisolone (25 mg x 2) et placebo ;acyclovir (400 mg x 5) et placebo ; prednisolone et acyclovir ; placebo et placebo. Le traitement dure 10 jours.
Evaluation clinique :les auteurs utilisent l’echelle de House-Brackmann (H-B) pour évaluer le degré de l’atteinte faciale à l’inclusion ; les patients sont réévalués à J3, puis au 3° mois, et au 9° si cette dernière évaluation retrouve un grade de H-B supérieur à 2.
Critère de jugement principal :grade pondéré de H-B évalué sur photographie numérique par 3 médecins (neurologue, ORL, chirurgien plastique) ne connaissant pas l’assignation du patient
Critère de jugement secondaire : qualité de vie, apparence du visage et douleur.
Analyse statistique :analyse en intention de traiter, comparaison entre groupe selon protocole établi à priori , comparaison entre groupes par test de Fischer.
Résultat : Sur 752 patients observés, 551 ont été randomisés en 4 groupes, il y a eu 55 perdus de vue, les données ont été complètes pour 496 patients ;aucune différences entres les 4 groupes pour l’âge, le sexe, et le grade de H-B.
357 patients sont guéris à 3 mois, 80 à 9 mois, 59 gardant des séquelles.
A 3 mois, 83% des patients ayant reçu de la prédnisolone sont guéris, versus 63,6% de patients guéris parmi ceux n’ayant pas reçu de prédnisolone (IC à 95% 11,7 à 27,1, p<0,001), cette différence se maintenant et restant significative à 9 mois (94,4% vs 81,6%, IC à 95% 7,2 à 18,4, p<0,001).Il n’y a pas de différence en terme de guérison entre les patients ayant reçu de l’acyclovir et ceux n’en ayant pas reçus (71,2% vs75,7%, IC à 95% -12,4 à 3,3, p=0,5). Les patients sous placebo ont un taux de guérison à 3 mois de 64,7% et de 85,2% à 9 mois.
La réduction absolu du risque avec la prédnisolone à 3 mois est de 19% , le nombre de sujet à traiter pour obtenir un événement favorable est de 6.A 9 mois :respectivement 12% et 8.
Conclusion : Le traitement de la paralysie faciale idiopathique par prédnisolone institué avant la 72e heure est plus efficace que le placebo et l’acyclovir, ce dernier n’apportant aucun bénéfice en association à la prédnisolone.
Commentaire : Cette étude a été initiée par le Health Technology Assesment Program, dépendant de l’Institut National de la Recherche Clinique britannique : cela à permis de mettre les « moyens » logistiques nécessaires et d’obtenir une qualité méthodologique de haut niveau, ainsi qu’un recrutement de patients 2 fois plus important que dans les précédentes études analysées par la collaboration Cochrane, et de fournir un niveau de preuve élevé.
L’implication des médecins généralistes, dentistes et urgentistes écossais dans le réseau de recherches cliniques est exemplaire et devrait nous inciter à copier ce modèle de coopération ville hôpital (le taux de réponse des médecins sollicité a été de presque 100% !).
Point fort : méthodologie irréprochable, forte implication des cliniciens, suivi des patients avec peu de perdu de vue, critère d’exclusion clairement définis, patients « tout venant » semblables aux patients de notre exercice quotidien, réponse claire à une question claire, et immédiatement transposable en pratique quotidienne.
Point faible :…
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| Mots-clés : prednisolone, acyclovir, bell’s palsy |
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Article rapporté par Albert Trinh-Duc
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The implementation of the Medical Regulation Office and Mobile Emergency Attendance System and its impact on the gravity profile of non-traumatic afflictions treated in a University Hospital: a research study. Lopes SL, Santos JS, Scarpelini S.
Mise en œuvre d’une régulation médicale et d’un Service Médical d’Urgence et de Réanimation et leurs impacts sur la gravité des patients « non-traumatiques» traités dans un hôpital universitaire : Étude clinique.
BMC Health Serv Res. 24 Octobre 2007 ; 7(1) :173 |
Problématique : Le système de santé unifié du Brésil, créé en 1988, est organisé en un réseau complexe intégrant les différents niveaux géographiques. Celui-ci ne permettait plus d’assurer une équité dans l’accès aux soins à l’ensemble de la population. Le nombre grandissant des « urgences » et ce quelles que soient leurs niveaux de gravité, dans une organisation centralisée autour d’une seule structure hospitalière, a nécessité une adaptation profonde de « l’amont ».
Objectif : Le système de santé brésilien est structuré en un réseau d’une complexité croissante, qui peut s’expliquer par la quasi-absence d’une prise en charge pré-hospitalière (début 1996) des urgences mais également par la carence de la gestion des flux de patients vers l’hôpital entraînant, ainsi, sa surcharge. À partir de là, dans la région de Ribeirao Preto, cette étude a voulu évaluer l’impact de la mise en place d’une régulation médicalisée et d’une médicalisation pré-hospitalière selon la gravité des patients (hors traumatologie) reçus dans son hôpital universitaire.
Méthode : C’est une étude rétrospective sur des données médicales de 906 patients âgés de plus de 13 ans admis au Service de Urgences de l’Hôpital Universitaire de Sao Paulo à Ribeirao Preto. Tous les patients présentant une pathologie aigue non traumatique et admis dans les services de médecine, de chirurgie et de neurologie durant 2 périodes d’études : Mai 1996 (avant la) et Mai 2001 (après la mise en place de la régulation médicale et du SMUR) ont été inclus. Les données démographiques et le calcul du niveau de risques de mortalité (à partir du Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II : APACHE II) ont été les critères retenus et donc nécessaires pour permettre l’inclusion.
Résultat : Entre 1996 et 2001, la moyenne d’âge a augmenté de 490.9 à 520.9 (p=0 ,021), de même que les pourcentage de co-morbidités de 66.6 à 77.0 (p=0,0001), le nombre de complications intra-hospitalières est passé de 260 à 284 (p=0,008) et le niveau de mortalité de 6.1 à 12.2 (p=0,002). Les différences sont encore plus significatives pour les patients admis dans les services de médecine interne. Entre 1996 et 2001, le nombre de consultations a diminué de 139 137 à 50 214 et les admissions sont passées de 19 511 à 11 927 (grâce à une ré-orientation vers d’autres structures des patients moins graves).
Conclusion : La mise en place d’une régulation médicale des appels et d’un SMUR (à la française) a contribué à optimiser l’orientation des patients les plus graves vers une structure adaptée, démontrant l’intérêt et le potentiel de ces services dans l’organisation des soins. La réorganisation et la ré-affectation des moyens nécessaires que ceux-ci ont entraîné ne se sont pas fait sans conflit relationnel.
Points forts : Projet particulièrement ambitieux, dont la mission principale, ô combien noble, était d’assurer une certaine équité d’accès aux soins pour l’ensemble de la population de la région.
Une méthodologie précise avec une analyse statistique pertinente
Points faibles : Une rétrospective, qui n’a permis d’étudier que les dossiers complets en termes de données médicales. Il est dommage, que l’étude se soit uniquement focalisée sur la population hospitalisée dans ce centre universitaire. Une restructuration aussi ambitieuse aurait mérité une analyse plus large.
Le délai entre la fin de l’étude et la publication
Commentaires : Cette publication, dans le contexte actuel français de la médecine pré- hospitalière, revêt un intérêt tout particulier. Le Brésil s’est fortement inspiré du système français, et ce travail vient, scientifiquement, conforter cette approche. Ce choix est d’autant plus intéressant étant donné le poids politique et économique de son voisin du nord. Il est dommage que dans la discussion ne soient pas développées les raisons du choix de la médicalisation à la française du Pré-hospitalier. Celle-ci a été progressivement étendue à l’ensemble du pays.
Pour en savoir plus :
1.http://www.emedicine.com/emerg/topic930.htm
2.Emergency medicine in Southern Brazil Ann Emerg Med. 2001 Feb;37(2):223-8.
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| Mots-clés : Régulation médicale, Service Médical d’Urgence et de Réanimation |
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Article rapporté par Aline SANTIN |
Metformin, heart failure and lactic acidosis : is metformin absolutely contraindicated ?
Metformine, défaillance cardiaque, et acidose lactique : la metformine est-elle absolument contre-indiquée ?
A.A. Tahrani, G.I. Varughese, J.H. Scarpello, F.W.F.Hanna
BMJ 2007 ; 35 :508-12 |
Problématique : la metformin a « mauvaise réputation » (risque d’acidose lactique) chez les patients présentant une défaillance cardiaque, hépatique, rénale, ou respiratoire. Quelle est l’imputabilité réelle de cette molécule ?
Objectif : recherche Medline avec mots clés : metformin, phenformin, biguanide(s), acidose lactique, acide lactique, insuffisance cardiaque, insuffisance cardiaque congestive, dysfonction ventriculaire gauche, contre-indications à la metformin, altération rénale, insuffisance rénale, diabètes, diabète de type 2, diabète non insulino-dépendant et combinaison de ces termes.
Méthode : Revue de la littérature
Résultats : sur 41 426 patients avec diabète de type 2, incidence d’acidose lactique de 0.0897 – 0.169 évènements pour 1000 personnes année. Ce taux d’acidose lactique est similaire chez les patients prenant de la metformin avec possiblement une incidence accrue due au diabète de type 2 plus qu’à la metformin elle-même. Une revue de Cochrane comparant 206 essais et études de cohorte chez des patients présentant un diabète de type 2 et qui étaient traités sans contre indications par metformin ne montrait pas de risque accru évident de développer une acidose lactique fatale ou non. De même pas de différence dans la concentration des lactates entres les patients traités par metformin ou par un non biguanide.
Une étude sur 308 patients consécutifs présentant un diabète de type 2 traité par metformin du 1er janvier 1995 au 31 mai 1998 trouvait que 73% de ces patients présentaient au moins une contre indication à l’utilisation de la metformin sans avoir constaté aucune acidose lactique. Cette constatation est confirmée dans d’autres études.
Le diabète de type 2 est un facteur indépendant prédictif de mortalité chez les patients admis à l’hôpital avec défaillance cardiaque. Alors que la metformin est considérée comme contre indiquée chez ces patients certaines études récentes montreraient un bénéfice notamment sur les autres facteurs de risque cardio-vasculaires dont les lipides. Cette notion est confirmée par une étude canadienne prouvant que la metformin utilisée seule ou en association avec sulphonylurea est associée à un taux de mortalité réduite d’origine cardio-vasculaire comparée au sulphonylurea seul. La morbi-mortalité à long terme des patients traités par metformin seule ou en combinaison avec d’autres antidiabétiques était moins élevée que celle observée chez les patients traités par sulphonylurea seul.
Les causes d’hospitalisation étaient significativement moins élevées chez les patients traités par metformin seul versus sulphonylurea seul ou en association à un an et à long terme.
Conclusion : Un traitement par metformin n’est pas associé à un risque accru d’acidose lactique parmi les patients avec un diabète de type 2 n’ayant pas d’insuffisances cardiaque, rénale ou hépatique.
L’incidence de l’acidose lactique en dépit du non respect des contre indications à la metformin. Indépendamment des contres indications à l’utilisation de la metformin, l’incidence de l’acidose lactique n’est pas plus élevée donc la metformin serait sûre même chez les patients ayant une contre indication. L’utilisation de la metformin chez les patients avec une insuffisance cardiaque serait associée avec une morbi-mortalité plus basse ainsi qu’un taux d’hospitalisation non augmenté. Le risque d’acidose lactique chez les patients diabétiques de type 2 présentant des contre-indications reste à documenter.
Points forts : article de synthèse qui bouscule les idées reçues sur la metformin.
Points faibles : lecture un peu rébarbative et peu aisée du fait de la juxtaposition de résultats
Commentaires : permet d’avoir un autre regard sur les patients prenant de la metformin reçus en urgence et présentant des situations imputées à leur traitement telle l’acidose lactique.
Pour en savoir plus :
1.Salpeter S, Greyber E, Pasternak G, Salpeter E. Risk of fatal and non fatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2006 ; (1) : CD 002967
2.Emslie-Smith AM, Boyle DI, Evans JM, Sullivan F, Morris AD. Contraindications to metformin therapy in patients with type 2 diabetes – a population based study of adherence to prescribing guidelines. Diabet Med 2001 ; 18 : 483-8
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| Mots clés: Metformin, lactic acidosis, contraindications |
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Article rapporté par Jorge MIRANDA |
Assessment of diclofenac or spinal manipulative therapy, or both, in addition to recommended first-line treatment for acute low back pain: a randomised controlled trial
Place du diclofénac, de la manipulation vertébrale, ou de leur association, en addition avec les soins de première intention dans les lombalgies aigues : un essai randomisée en double aveugle.
Mark J Hancock,, Chris G Maher, Jane Latimer, Andrew J McLachlan, Chris W Cooper, Richard O Day, Megan F Spindler, James H McAuley
The Lancet 2007; 370:1638-1643 |
Problématique : la prise en charge des lombalgies a fait l’objet de recommandations internationales, dans lesquels, la prise d’AINS et les manipulations vertébrales intervenait en seconde intention comme traitement complémentaire sans préciser leurs supériorités respectives. Leur prescription est fréquente, coûteuse et parfois source de iatrogénie.
Objectif : l’objectif de cette étude est de montrer si la prescription de diclofénac, ou les manipulations vertébrales, ou bien de leur association à un intérêt en terme de rapidité de récupération chez les patients souffrant de lombalgies aigue .
Méthode : 240 patients présentant une lombalgie aigue, ayant reçu le traitement de première intention par leur médecin généraliste (conseils de rester actif, d’éviter le repos au lit, et l’annonce d’un pronostic favorable + la prescriptions de paracétamol) ont été randomisés dans un des 4 bras de l’étude : - diclofénac 50mg x 2 par jour et un placebo de manipulations vertébrales (n=60), - manipulations vertébrales effectives et placebo oral (n=60), - diclofénac 50mg x 2 par jour et manipulations vertébrales effectives (n=60), ou - doubles placebo (n=60). Le résultat principal est la durée nécessaire à la disparition de la douleur évaluée par des courbes de survie en intention de traitée.
Résultats : Ni le diclofénac ni les manipulations vertébrales n'ont sensiblement réduit le nombre de jours nécessaire au rétablissement des malades en comparaison au placebo médicamenteux ou de manipulation. (diclofenac : Odds ratio 1,09 ; 95% CI 0,84–1,42 ; p=0,516; manipulations vertébrales : Odds ratio 1,01 ; 95% CI 0,77–1,31 : p=0·955).
237 patients (soit 99%) ont récupérés dans les 12 semaines après la randomisation. 22 patients ont eu des effets secondaires indésirable, comprenant des désordres gastro-intestinaux, des vertiges, et des palpitations. La moitié de ces patients étaient dans le groupe actif de diclofenac, l'autre moitié prenait le placebo. Un patient prenant le diclofenac actif a eu une réaction suspecte d'hypersensibilité et a cessé le traitement.
Conclusion : Les patients présentant un lombalgie aiguë recevant les soins de première intention ne récupèrent pas plus rapidement avec l'addition du diclofenac et /ou de la manipulation vertébrale.
Points forts : méthodologie, publiée dans le lancet (Impact factor++)
Points faibles : peu de patients inclus, pour une étude sur 16 mois et 40 médecins.
Commentaire : remet en cause les prescriptions massives d’AINS dans les lombalgies aigues d’intensité moyenne.
Pour en savoir plus :
1.Van Tulder M, Becker A, Bekkering T, et al. Chapter 3. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006; 15 (Suppl 2): S169-S191
2.Assendelft WJ, Morton S, Yu E, Suttorp M, Shekelle P. Spinal manipulative therapy for low back pain. A meta-analysis of effectiveness relative to other therapies. Ann Intern Med 2003; 138: 871-881.
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Mots-clés : acute low back pain, NSAIDs, spinal manipulative therapy.
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