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Bibliographie commentée Octobre 2007
Article rapporté par C.Le Gall
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A transient ischaemic attack clinic with round-the-clock access (SOS-TIA): feasibility and effects
La clinique des accidents ischémiques transitoires : faisabilité et efficacité
PC Lavallée, E Meseguer, H Abboud, L Cabrejo, JM Olivot, O Simon, M Mazighi, C Nifle, P Niclot, B Lapergue, I Klein, E Brochet, PG Steg, G Lesèche, J Labreuche, PJ Touboul, P Amarenco neurology.the lancet.com Published online october 9,2007
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Problématique: L’AIT est une menace d’accident vasculaire (AVC). L’investigation des AIT reste néanmoins souvent tardive car la régression totale des symptômes rassurent les cliniciens et les patients. Les recommandations concernant la prise en charge des AIT indiquent un bilan morphologique dont le délais de réalisation n’est pas précisé en dehors du scanner ou de l’IRM qui se doit d’être urgent. Pourtant plusieurs articles ont rapportés le risque précoce d’AVC après la survenue d’un AIT. L’étude rapportée se propose d’évaluer la faisabilité et l’efficacité d’une « clinique des AIT » afin d’améliorer leur pronostic.
Matériel et méthode: Diffusion dans un premier temps dans la région parisienne d’une information auprès de 15000 médecins généralistes, cardiologues, neurologues, ophtalmologues et service d’urgence portant sur la définition de l’AIT, de ses symptômes clés, de leur pronostic, des principales étiologies et des traitements urgents. Mise à disposition d’un numéro de téléphone SOS AIT et d’une clinique des AIT qui est ouverte 24 heure/24, 7 jours sur 7 à proximité d’un centre comprenant une unité neurovasculaire. Une infirmière régule les appels au téléphones en journée et la nuit les appels sont transférés au médecin neurologue de garde. L’IDE a été formée spécifiquement aux symptômes des AIT et AVC. Les patients qui rapportent un tableau compatible avec un AIT sont immédiatement admis à la clinique. Pour éviter les admissions inutiles, un neurologue est disponible pour aider l’IDE à trier les patients. En cas de déficit qui n’a pas régressé au moment de l’appel téléphonique, la gestion est comparable à celle des patients ayant un AVC et il est demandé aux médecins de passer par la régulation du 15. La prise en charge à la clinique SOS AIT est standardisée dans les 4 premières heures : IRM cérébrale ou à défaut scanner cérébral, doppler des vaisseaux du cou et trans-crânien, électrocardiogramme. Si une hypothèse embolique est évoquée, une échographie trans-thoracique et trans-oesophagienne peut être réalisée. Les autres patients avaient cet examen dans le suivi de leur prise en charge. Un bilan biologique de base est également réalisé : numération formule sanguin, plaquette, glycémie, hémoglobine glycosylée, créatinine, C reactive proteine. Les dosages lipidiques ne sont réalisés que si le patient est à jeun. L’AIT est retenu si déficit focal aiguë ou perte d’une vision oculaire ayant duré moins de 24 heures et attribué à un défaut de perfusion. Si l’imagerie révèle une lésion correspondant au territoire fonctionnel qui a été touché, le patient est considéré comme ayant une AIT avec une nouvelle lésion. Dans le cas contraire il s’agissait d’un AIT sans nouvelle lésion. Lorsque l’épisode ne pouvait avec certitude être classé comme un AIT par la clinique et les examens morphologiques, le patient est conclu comme AIT possible. Enfin lorsque persistait un déficit même minime, le diagnostic final était accident vasculaire cérébral minime. Après cette évaluation, le médecin traitant du patient est contacté pour l’informer du diagnostic et du traitement le plus approprié. Les patients sont ensuite traité en ambulatoire. Les praticiens qui les suivent au décours reçoivent une information sur les objectifs thérapeutiques à atteindre :
- pression artérielle à moins de 140 mmHg de systolique et 90 mmHg de diastolique chez les non diabétiques
pression artérielle à moins de 130 mmHg de systolique et 85 mmHg de diastolique chez les diabétiques
taux de LDL cholesterol inférieur à 2.56 mmol/L
arrêt du tabagisme
pour tous les patients, initiation immédiate d’un traitement antiagrégant plaquettaire à la dose de 300 à 500 mg d’aspirine
les patients qui n’étaient pas anticoagulé dans le cadre d’une ACFA bénéficient d’un traitement par HBPM et antivitamine K avec un objectif d’INR entre 2 et 3.
Les patients ayant une sténose carotidienne de haut grade bénéficie rapidement d’une revascularisation carotidienne.
Critères de jugement : évaluation du risque d’AVC à 90 jours de la prise en charge pour AIT
évaluation à un an du risque d’AVC, d’infarctus du myocarde, et de décès vasculaire (critère combiné)
évaluation du nombre de patients sortant après un AIT, du nombre d’endarteriectomies carotidiennes, du nombre de patient sortant mis sous anticoagulants pour une cause emboligène, durée d’hospitalisation pour les patients.
Comparaison à 90 jours du risque d’AVC secondaires à cette prise en charge d’AIT avec le risque d’AVC évalué par le score ABCD2 . Il s’agit d’un score en 7 points : 1 point pour âge > 60 ans ; 1 point pour une pression artérielle > 140 mmHg ; 2 points pour une faiblesse unilatérale et 1 point pour un trouble du langage sans faiblesse musculaire ; diabète 1 point ; durée des symptômes 1 point pour 10 à 59 minutes et 2 points > 60 minutes.
Comparaison des durée d’hospitalisation des AIT pris en charge de façon classique à ceux pris en charge par ces cliniques d’AIT.
Résultats : Entre janvier 2003 et décembre 2005, 1085 patients ont été admis pour suspicion d’AIT. 53% des patients étaient vus dans les premières 24 heures. 65% de ces patients avaient un AIT confirmé ou un AVC minime. 13% des patients avaient un possible AIT. 17% des patients ayant un AIT confirmé avaient une lésion cérébrale. La durée médiane des symptômes est de 15 minutes. Tous les patients ayant un AIT confirmé ou possible ont bénéficié du programme de prévention, 5% ont eu ne revascularisation carotidienne en urgence et 5% ont été traité pour une fibrillation auriculaire.
Le taux d’AVC à 90 jours comparé au taux d’AVC sur la base du score ABCD2 montre que :
- tous les AVC se produisent à l’exception d’un cas chez un patient qui avait un AIT confirmé.
- les patients qui avaient un AIT confirmé avec une lésion récente au niveau de l’IRM ou du scanner cérébral sont plus à risque d’AVC que ceux sans lésion. Ceux qui ont été vu dans les 24 heure après l’AIT, le risque d’AVC constaté est de 1,63% [IC 95% : 0,85-3,12] alors que avec le score ABCD2 il est estimé à 6,49%.
- pour l’ensemble des patients qui ont un AIT confirmé avec ou sans lésion, ou un AIT possible, le taux d’AVC constaté à 90 jours est de 1,24% [IC95% : 0,72-2,12] contre 5,96% par la prédiction du score ACBD2.
- enfin à un an le risque combiné d’AVC et d’évènements cardio-vasculaires (infarctus, décès vasculaire) dans la population ayant un AIT confirmé ou un AVC mineur est de 1,1%.
Points forts: Evaluation d’une nouvelle forme d’organisation de prise en charge des AIT
Cohorte importante
Amélioration du pronostic des AIT
Démonstration de la faisabilité de ces cliniques
Points faibles: Pas de randomisation
Comparaison à une cohorte historique
Pas d’analyse médico-économique
Commentaire : Le protocole appliqué dans cette étude montre à quel point l’expertise de l’AIT relève de l’urgence et pourrait être appliqué dans les UHCD sous réserve d’une coordination avec un neurologue et de l’organisation du plateau technique. Il montre une réduction des durées médianes de séjour par ce type de prise en charge de l’ordre de 1 jour alors que classiquement les AIT sont pris en charge en 6,8 jours.
Conclusion:
Pour aller plus loin : Johnston SC, Gress DR, Browner WS,Sidney S. Short term prognosis after emergency department diagnosis of TIA. JAMA. 2000 Dec 13;284(22):2901-6.
Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN et al. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Lancet 2007; 369: 283-92.
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Article rapporté
par A. Trinh-Duc
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Prognostic models for selecting patients with acute pulmonary embolism for initial outpatient therapy
Scores de gravité des embolies pulmonaires permettant d’envisager un traitement ambulatoire.
Jimenez D, Yusen RD, Otero R, Uresandi F, Nauffal D, Laserna E, Conget F, Oribe M, Cabezudo MA, Diaz G.
Chest 2007 ; 132(1) :24-30 |
Problématique : Le mode de présentation de l’embolie pulmonaire, peut aller de l’asymptomatisme à l’état de choc cardiogénique. Ceci fait de cette pathologie une particularité quand se pose régulièrement dans les services d’urgence pour chacun de nos patients la pertinence de l’hospitalisation. La validation d’un score de gravité est récent pour cette pathologie, la littérature est pauvre sur ce sujet. Ceci fait donc tout l’intérêt de ce travail.
Objectif de l’étude : Evaluer la performance de 2 scores pronostiques pour prédire la mortalité à court terme liée à une embolie pulmonaire. Ces 2 scores (Wicki et Aujesky) ont été validés séparément. C’est le premier travail qui a pour objectif de les comparer, mais aussi de valider la possibilité de traiter à domicile les patients présentant une embolie pulmonaire avec de faibles risques de complications à court terme .
Matériel et méthodes : Étude monocentrique dans un service d’accueil des urgences madrilène (donc patients venant de l’estérieur) de janvier 2003 à septembre 2006. Il a été comparé les caractéristiques de 2 tests pronostiques à partir du devenir à 30 jours (mortalité, récidive thrombo-embolique ou saignement majeur). Sur une cohorte de 599 patients avec un diagnostic d’embolie pulmonaire confirmé (correspondant à 96% du total éligible). Les patients sont stratifiés à partir du PESI (Pulmonary Embolism severity risk) de I à V, mais aussi à partir du score de Genève (2 groupes : haut risque et faible risque). Il est mesuré la puissance discriminative de ces 2 scores pronostiques.
PESI : Âge, sexe masculin, cancer, insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire chronique, fréquence cardiaque >100/mn, PAS <100mm Hg, fréquence respiratoire > 30/mn, T° <36°C, troubles de la conscience et SpO2 <90%
Genève : Cancer, insuffisance cardiaque, TVP, PAS <100mm Hg, PaO2 <57 mm Hg (GDS) et TVP à l’échodoppler veineux des membres inférieurs.
Résultats : Le groupe dit à bas risque (grade 1 et 2) par le score PESI correspond à 36% de l’échantillon (216 sur les 599 avec un intervalle de confiance à 95% : 32-40%) comparativement le score de Genève pour le même seuil retrouve 84% de l’échantillon (502 sur les 599 avec un intervalle de confiance à 95% : 81 à 87%) [p<0,0001]. En utilisant l’un et l’autre score, il y a une difference significative entre les 2 scores quand au risque de mortalité à 30 jours (PESI, 0,9% 95%IC 0,3 à 2,2% vs Genève 5,6% ; 95%IC 3,6 à 7,6%) [p<0,0001]. Par contre les récidives de maladie thrombo-embolique non fatales ou les saignements majeurs ne sont pas significativement différent (PESI, 2,8% ; 95%IC 0,6 à 5% vs Genève 4,2% ; 5%IC 2,4 à 5,9%). L’aire sous la courbe ROC est plus importante avec PESI (0,76% ; 95%IC, 0,60 à 0,83%) qu’avec le score de Genève (0,61 ; 95%IC, 0,51 à 0,71%) [p<0,002].
Conclusions : Le PESI quantifie mieux le pronostic des patients atteints d’une embolie pulmonaire que le score de Genève. Cette étude démontre que PESI permet de sélectionner les patients à faible risque d’évènements adverses durant le premier mois de traitement d’une embolie pulmonaire en phase aiguë et donc pourrait permettre de sélectionner les patients pouvant être traités à domicile.
Points forts : Première étude comparant ces 2 scores au sein d’une même cohorte par un investigateur indépendant. Elle compare d’abord les caractéristiques cliniques et démographiques puis le devenir à 30 jours en terme de mortalité et d’évènements indésirables graves pour les différents sous-groupes.
La méthologie de l’étude est très clairement détaillée tant sur la partie diagnostique que thérapeutique ou de suivie.
Points faibles : Étude monocentrique prospective certes, mais avec une analyse rétrospective puisque le travail d’Aujesky n’a été publiée quand 2005.
L’évaluation du score était faite à 3 mois, celle d’Aujesky comme celle de ce travail à 30 jours.
Commentaire : Ces 2 scores n'ont été validés que pour des patients consultant aux urgences et ne sont pas applicables aux patients présentant une embolie pulmonaire en cours d'hospitalisation.
Le score PESI semble plus performant que le score de Wicki pour la détection des patients à faible risque. Son utilisation semble facile et rapide ce qui est particulièrement intéressant dans un contexte d'Urgences.
Comme le mentionne l’auteur, il serait éventuellement intéressant que des marqueurs paracliniques de dysfonction cardiaque soient intégrés à l'analyse de gravité tels que la troponine, le BNP, la taille du ventricule droit à l'échographie cardiaque à l’angioscanner pulmonaire. L'apport de ces marqueurs au score PESI reste cependant à démontrer en particulier pour la détection des patients à faible risque de décès.
Le score PESI permet d'individualiser un tiers des patients ayant un risque faible de décès ou d’évènement indésirable grave. Si la prise en charge ambulatoire de ces patients s'avère aussi sûre qu'une prise en charge hospitalière, des gains importants peuvent être escomptés en terme économique et de satisfaction des patients.
Conclusion : Étude intéressante qui participe à l’amélioration de la prise en charge de nos patients porteurs d’une embolie pulmonaire à l’accueil des urgences.
Pour en savoir plus :
1.Wicki J, Perrier A, Perneger TV et al. Predicting adverse outcome in patients with acute pulmonary embolism : a risk score. Thromb Haemost 2000 ; 84 :548-552
2.Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA et al. Derivation and validation of a pronostic model for pulmonary embolism. Am J Resp Crit Care Med 2005; 27 :1041-1046
3.Aujesky D, Roy PM, Le Manach CP et al. Validation of a model to predict adverse outcomes in patients with pulmonary embolism Eur. Heart J. 2006 ; 27 :476-481
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Mots-clés : Acute Disease, Ambulatory Care*, Anticoagulants/adverse effects, Anticoagulants/therapeutic use, Cohort Studies, Decision Support Techniques* , Female, Heparin, Low-Molecular-Weight/adverse effects, Heparin, Low-Molecular-Weight/therapeutic use, Predictive Value of Tests, Prognosis. Prospective Studies, Pulmonary Embolism/drug therapy*, Pulmonary Embolism/mortality*, Pulmonary Embolism/physiopathology, Risk Factors , Severity of Illness Index*, Treatment Outcome
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Article rapporté
par G.Bagou
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Does the prognosis of cardiac arrest differ in trauma patients ?
Le pronostic des arrêts cardiaques traumatiques est-il différent ?
David JS. et coll. Crit Care Med. 2007, 35 ; 10 : (août 2007) |
Problématique: Devant leur mauvais pronostic, des études américaines ont conduit à proposer de ne pas réanimer les arrêts cardiaques traumatiques survenant en extrahospitalier. L’étude compare le devenir des arrêts cardiaques extrahospitaliers, traumatiques ou médicaux pris en charge par une équipe SMUR.
Matériel et méthode : Etude de cohorte à partir des 2910 dossiers de 9 CHU français ayant participé à l’étude européenne comparant l’administration de fortes doses (5mg) vs faibles doses (1mg) d’adrénaline chez des patients présentant un arrêt cardiorespiratoire (ACR) extrahospitalier. Sont analysées la reprise d’activité cardiaque spontanée puis la survie et les performances cérébrales à 1 jour, 1 semaine, 1 mois, 1 an.
Résultats : Parmi les 2910 patients retrouvés en ACR, 268 sont d’origine traumatique (groupe I) et 2642 de cause médicale (groupe II).
Lorsque la cause est traumatique, le délai de reprise d’activité cardiaque spontanée est plus court (25 min vs 31,7 min, p< 0,001) et l’admission hospitalière plus fréquente. L’asystolie (85,8% groupe I vs 74,2% groupe II) est plus fréquente pour les causes traumatiques et la fibrillation ventriculaire (3,4% groupe I vs 17,3% groupe II) pour les causes médicales, celle-ci étant habituellement considérée de meilleur pronostic.
Il n’y a pas de différence significative ni pour la survie ni pour les performances cérébrales à 1 jour, 1 semaine, 1 mois et 1 an selon l’étiologie traumatique ou médicale de l’ACR.
Conclusion : La survie et le pronostic neurologique des arrêts cardiorespiratoires extrahospitaliers ne diffèrent pas selon l’étiologie médicale ou traumatique.
Commentaires : La prise en charge précoce par un médecin senior favorise sans doute la récupération initiale des ACR notamment traumatiques mais les pronostics sont comparables. Puisque le pronostic à long terme est semblable, une étiologie traumatique n’est pas un facteur d’abstention thérapeutique lors des ACR lorsque la médicalisation spécialisée est précoce.
Points forts : Première étude prospective comparant l’évolution de l’ACR selon les 2 groupes principaux d’étiologie, avec une prise en charge spécialisée identique et protocolisée.
Seuls les ACR constatés dès la prise en charge SMUR ont été analysés, homogénéisant la population de patients.
Points faibles : Nombre relativement réduit d’ACR traumatiques (268/2910).
Nature des traumatisme et des lésions non rapportée.
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Mots-clés : Arrêt cardiorespiratoire, traumatisme grave, réanimation, pronostic.
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Article rapporté par A.Santin
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Job strain and risk of acute recurrent coronary heart disease events
Stress au travail et risque de récidive d’infarctus aigu du myocarde
Corine Aboa-Eboule, Chantal Brisson, Elizabeth Maunsell, Benoit Masse, Renée Bourbonnais ; Michel Vézina, Alain Milot, Pierre Théroux, Gilles R. Dagenais
JAMA, October 10, 2007-Vol 298, No 14 |
Problématique: le stress est un des facteurs de risque d’infarctus du myocarde mais on ne connaît pas association avec la récidive d’infarctus.
Objectif : déterminer l’impact du stress au travail sur le risque de récidives d’infarctus du myocarde après un premier évènement.
Méthode : recrutement entre novembre 1995 et octobre 1997 de 1191 patients de moins de 60 ans ayant fait un premier infarctus et ayant un travail rémunéré dans les 12 mois précédant l’infarctus et devant retourner travailler au moins 10 heures par semaines durant les 18 mois suivants l’infarctus. Le nombre final de patients étudiés était de 972.
Les patients étaient interrogés 3 fois par téléphone : à l’inclusion, 6 semaines en moyenne après leur retour au travail, 2,2 et 6,9 ans en moyenne après l’inclusion. Le questionnaire comprenait des critères démographiques de ré hospitalisation d’exposition physique et chimique, de facteurs psychologiques dans et en dehors du travail, sur leur personnalité, et des facteurs de risque cardio-vasculaires. Le 3ème questionnaire s’intéressait plus particulièrement aux réadmissions de cause cardio-vasculaires ou non. Les causes de décès et de réadmissions étaient recueillies sur 2 registres. Le critère de jugement était la première récidive d’évènement cardio-vasculaire à savoir évènement fatal, infarctus non fatal, et angor instable. Un cardiologue et un médecin vasculaire aveugles des caractéristiques du patient jugeaient le premier infarctus et les évènements suivants.
Etaient pris en compte la notion de fortes demandes psychologiques, et de faible latitude de décision selon 4 quadrants : stress important (fortes demandes et faible latitude), stress actif (fortes demandes et fortes latitudes), passif (faible demande et faible latitude), faible stress. L’ensemble des facteurs environnementaux était analysé avec parfois recours à des échelles.
Résultats : la médiane de temps avant la reprise du travail était de 3,6 mois. Les patients étaient suivis pendant 5.9 ans en moyenne durant lesquels 206 patients ont présenté un évènement cardio-vasculaire confirmé (111 infarctus non fatal, 82 angor instable, et 13 infarctus létaux) soit une incidence cumulée de 21,2%. Les différences entre les patients exposés à un stress professionnel et ceux non exposés étaient nombreuses (sexe, éducation, fumeur ou non, antécédents familiaux d’infarctus, activité physique,). Le risque d’infarctus récidivant augmente avec les cofacteurs de risque cardio-vasculaires, les comorbidités, l’exposition physique ou chimique au travail, 3 facteurs ou plus de mauvaise organisation au travail et les stress psychologiques. L’exposition chronique au stress du travail était associée avec un risque croissant de récidive d’infarctus. Toutefois, pas de relation statistique entre le stress chronique au travail et l’un des 2 sexes ou l’âge ou le statu marital ou l’éducation ou la situation économique et le faible support social au travail. Le stress au travail de façon chronique était un facteur prédictif indépendant de récidive d’évènement coronarien (modèle multivarié ajusté sur 26 facteurs possibles de confusion).
Conclusion : le stress chronique au travail après un premier infarctus est associé à une augmentation du risque de récidive d’infarctus de façon indépendante.
Points forts : assez plaisant à lire et explicite
Points faibles : article qui n’aborde qu’un aspect. Analyses parallèles peu fouillées
Commentaires : une seule conclusion pour cet article toutefois assez long et dont le caractère informatif est « pauvre ».
Pour en savoir plus : Haan MN. Job strain and ischemic heart disease. Ann Clin Res 1988 ; 20 (1-2) : 143-145
Kornitzer M, Desmet P, Sans S, et al. Job stress and major coronary events : results from the Job stress, Absenteeism and Coronary Heart Disease in Europe Study. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006 ; 13(3) : 414-20.
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Mots-clés : infarctus, stress au travail, récidive d’infarctus
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