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Bibliographie commentée Mars 2008
Article rapporté par
C.Le Gall (Argenteuil)
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Angio scanner pulmonaire vs scintigraphie de ventilation perfusion chez les patients suspects d'embolie pulmonaire. essai randomisé controlé.
Computed tomographic pulmonary angiography vs ventilation-perfusion lung scanning in patients suspected pulmonary embolism. A randomized controlled trial
AR.Anderson, S.Kahn, MA Rodger, P.Wells and co.
JAMA, Décember 2007, Vol 298: 2743- 2753. |
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Contexte : le diagnostic d’embolie pulmonaire (EP) est dorénavant largement étayé dans les services d’urgences par l’utilisation de l’angioscanner thoracique. Celui ci, malgré sa sensibilité qui n’est pas excellente, a supplanté la scintigraphie de ventilation perfusion (V/Q).
Objectif : déterminer si l’angioscanner thoracique peut aussi bien que la scintigraphie pulmonaire permettre d’exclure le diagnostic d’EP chez des patients symptomatiques.
Matériel et méthodes : étude clinique randomisée en simple aveugle de non infériorité de l’angioscanner thoracique par rapport à la scintigraphie pulmonaire pour éliminer l’embolie pulmonaire, étude multicentrique au Canada, de 2001 à 2005 avec inclusion de 1417 patients consécutifs ayant une suspicion d’embolie pulmonaire avec un score de probabilité clinique de Wells de 4.5 ou plus et des D-dimères positifs. Randomisation des patients entre soit une scintigraphie de V/Q soit un angioscanner thoracique. Les patients considérés comme n’ayant pas d’embolie pulmonaire, ne recevaient pas de traitement et étaient suivis 3 mois. Le critère de jugement était le développement durant ces trois mois d’une phlébite ou d’une EP symptomatique chez les patients chez lesquels le diagnostic d’EP avait été éliminé.
Résultats :
3886 patients ont été répertoriés pour ce travail et 1417 ont été inclus et randomisés. 19.2% des patients du groupe angioscanner thoracique avaient une EP alors que 14.2% du groupe scintigraphie de V/P avaient une EP (différence 5% ; IC 95% : 1.1% à 8.9%). Ces patients ont été traités par anticoagulation. Chez ceux pour lesquels le diagnostic n’a pas été retenu, 2/561 dans le groupe angioscanner thoracique (0.4%) et 6/611 dans le groupe scintigraphie de V/Q (1%) ont développés un épisode thrombo-embolique dans les 3 mois dont un avec une EP mortelle dans le groupe scintigraphie de V/P (différence -0.6% ; 95% IC : -1.6 à + 0.3%).
Il n’y a pas d’infériorité de l’angioscanner pulmonaire par rapport à la scintigraphie de V/P pulmonaire pour éliminer une embolie pulmonaire.
Commentaires : Etude intéressante dans sa méthodologie, étude pragmatique de non infériorité de l’angioscanner thoracique sans EP comparativement à la scintigraphie pulmonaire de V/Q
Dans le bras angioscanner thoracique, il y a eu utilisation de scanner mono et multibarettes
A noter que la scintigraphie V/Q même quand elle incite à dire qu’il n’y a pas d’EP, est pourvoyeuse de plus d’examen puisque les médecins poursuivent par un angioscanner ou une angiographie pulmonaire dans un nombre de cas non négligeable. Et sur ce sous-groupe 1.5% des patients avaient une EP.
Dans cette étude 85% des patients sont ambulatoires.
L’angioscanner thoracique retrouve plus d’embolie pulmonaire que la scintigraphie et entraîne plus de prescription d’anticoagulant : ceci mérite d’être noté car peut être l’angioscanner incite à des traiter des EP très périphérique dont le traitement est discutable et dont l’évolution naturelle aurait été la guérison sans l’anticoagulation.
Conclusion : ce travail confirme que la stratégie d’éviction de l’EP qui combine évaluation clinique, dosage de D-dimères, écho-doppler veineux puis scintigraphie de V/Q ou angioscanner throacique est équivalente que se soit l’angioscanner ou la scintigraphie V/Q qui soit utilisé. L’angioscanner amène à plus de traitement anticagulant que la stratégie utilisant la scintigraphie sans qu’il y ait de devenir différent dans le groupe non traité qui est plus important dans le bras scintigraphie. L’angioscanner inciterait il à traiter trop de patients ? La question reste à étayer par d’autres travaux.
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Article rapporté par Greingor JL.et Ruhlmann S (Metz)
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Hypothermie modérée thérapeutique après arrêt cardio-respiratoire consécutif à un infarctus du myocarde et risque hémorragique.
Mild therapeutic hypothermia after cardiac arrest and the risk of bleeding in patients with acute myocardial infarction.
Schefold JC, Storm C, Joerres A, Hasper D.
Int Journal of Cardiol 2008
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Objectif : Dans cette étude les auteurs se sont intéressés aux victimes d’arrêts cardiorespiratoires préhospitaliers secondaires à un infarctus du myocarde ayant bénéficié d’une stratégie de reperfusion interventionnelle. Leur but était d’évaluer l’impact d’un protocole d’hypothermie sur la survie et la récupération neurologique de ces patients. Ils se sont également intéressés aux complications hémorragiques
Méthode et résultat : Il s’agit d’une étude observationnelle rétrospective qui a consisté à comparer deux groupes de patients victimes d’arrêts cardio-respiratoires en préhospitalier consécutifs à un infarctus du myocarde et admis en soins intensifs.
Le groupe hypothermie a inclus 31 patients en coma (25 hommes ; 65 ans +/- 13 ans) ayant bénéficié d’une hypothermie thérapeutique. Il a été comparé à un groupe contrôle de 31 patients (25 hommes ; âge 65 +/-12 ans) admis dans les mêmes circonstances avant que l’hypothermie thérapeutique ne soit recommandée.
Les taux sanguins de CPK-MB étaient respectivement de 118 U/L (94-248) et 131 U/L (98-257) pour le groupe hypothermie et le groupe contrôle (p=0,51). Une récupération neurologique favorable a été constatée pour 19 patients du groupe hypothermie et seulement pour 6 du groupe contrôle (p=0,02). Dans les deux cas, les taux d’hémoglobine et le nombre de plaquettes avaient diminué pendant les 48 premières heures (p<0,01). Il n’a pas été retrouvé de différence dans les deux groupes en ce qui concerne les complications hémorragiques, la nécessité de recourir aux transfusions ou le nombre de culots transfusés (p=0,9).
Conclusion : L’hypothermie modérée thérapeutique constitue une avancée majeure dans la prise en charge neurologique des arrêts cardio-respiratoires. L’association reperfusion et hypothermie thérapeutique ne s’accompagne pas d’un risque excessif de saignement.
Les auteurs en déduisent que les victimes d’arrêts cardio-respiratoires préhospitaliers dus à un infarctus du myocarde doivent bénéficier d’une stratégie thérapeutique optimale associant reperfusion coronaire et hypothermie thérapeutique.
L’efficacité de l’hypothermie modérée thérapeutique pour l ‘amélioration notamment du pronostic neurologique des arrêts cardio-respiratoires préhospitaliers [1] ne fait aucun doute. Néanmoins peu de travaux se sont intéressés aux complications de cette thérapeutique.
La réalisation d’une angioplastie dans le contexte d’une hypothermie modérée ne s’accompagne ni d’arythmie inquiétante ni de trouble hémodynamique majeur [2]. Le bénéfice attendu de l’hypothermie est supérieur au risque de complication hémorragique [3].
en savoir plus : 1 - Oddo M, Schaller MD, Feihl F, Ribordy V, Liaudet L. From evidence to clinical practice: effective implementation of therapeutic hypothermia to improve patient outcome after cardiac arrest. Crit Care Med. 2006 Jul; 34(7): 1865-73.
2 - Knafelj R, Radsel P, Ploj T, Noc M. Primary percutaneous coronary intervention and mild induced hypothermia in comatose survivors of ventricular fibrillation with ST-elevation acute myocardial infarction. Resuscitation. 2007 Aug; 74(2): 227-34.
3 - Hovdenes J, Laake JH, Aaberge L, Haugaa H, Bugge JF.Therapeutic hypothermia after out-of-hospital cardiac arrest: experiences with patients treated with percutaneous coronary intervention and cardiogenic shock. Acta Anaesthesiol Scand. 2007 Feb; 51(2): 137-42.
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Mots-clés :
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Article rapporté par Greingor JL et Ruhlmann (Metz)
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Intérêt du fondaparinux pour les SCA ST+ n'ayant pas bénéficié d’un traitement de reperfusion.
Effects of fondaparinux in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction not receiving reperfusion treatment.
Oldgren J, Wallentin L, Afzal R, Bassand JP, Budaj A, Chrolavicius S, Fox KA, Granger CB, Mehta SR, Pais P, Peters RJ, Xavier D, Zhu J, Yusuf S; for the OASIS-6 Investigators.
Eur Heart J. 2008 Feb; 29(3): 315-323. |
Objectif : Au moins un quart des patients présentant un SCA ST+ ne bénéficie pas d'une thérapeutique de reperfusion et est à haut risque d'un nouvel évènement ischémique.
Les auteurs ont comparé le fondaparinux au traitement habituel, au placebo et à l'héparine continue, dans le sous groupe de patients n'ayant pas bénéficié d'une thérapeutique de reperfusion de l'étude OASIS-6 (2867/12092).
Méthode : Fondaparinux a été administré chez 1458 patients à la dose de 2,5 mg quotidiennement pendant 8 jours et 1409 patients ont bénéficié d'un traitement conventionnel. La randomisation a été stratifiée sur la base du jugement de l'investigateur pour l'indication d'un traitement par héparine fractionnée (n=1226) ou non (n=1641).
Résultats : L’étude a porté sur la mortalité et la récidive d’infarctus du myocarde dans les 30 jours. Elle est de 12,2% dans le groupe fondaparinux et de 15,1% dans le groupe contrôle (HR 0,68 ; CI 95% 0,65-0,98). Il n'y a pas eu d'augmentation des hémorragies majeures (HR 0,82 CI 0,44-1,55) ou d’accident vasculaire cérébral (HR 0,62 CI 0,29-1,33).
En conséquence, la mortalité, les ré-infarctus et les hémorragies majeures sont significativement réduits à 30 jours (HR 0,81 CI 0,67-0,99). La mortalité et des ré-infarctus sont diminués dans le groupe fondaparinux vs placebo, et dans le groupe fondaparinux vs héparine continue pendant 24/48 heures (HR 0,74 ; CI 95 % 0,57-097).
Conclusion : En cas de SCA ST+ n'ayant pas bénéficié d'une thérapeutique de reperfusion un traitement par fondaparinux réduit la mortalité et le risque de nouvel infarctus sans augmenter le risque hémorragique majeur ou d'accident vasculaire cérébral par rapport au placebo ou à l'héparine non fractionnée.
Commentaire : Parmi les victimes d'infarctus du myocarde n'ayant pas bénéficié d'une reperfusion, un certain nombre est à haut risque de décès et de récidive ischémique. L'aspirine dans cette situation a prouvé son efficacité [1] et l'énoxoparine ne s'est pas montrée supérieure à l'héparine non fractionnée [2].
Fondaparinux semble être l’anticoagulant de première intention dans cette situation. Le rapport risque/bénéfice lui est favorable. Ceci avait déjà été pressenti dans l’étude OASIS-6 qui n’avait par ailleurs pas montré de supériorité du fondaparinux sur l’héparine non fractionnée en cas de SCA ST+ bénéficiant d‘une angioplastie primaire [3] mais avait clairement indiqué son intérêt en cas de traitement thrombolytique (notamment la streptokinase) [4].
en savoir plus : 1 - Collins R, Peto R, Baigent C, Sleight P. Aspirin, heparin, and fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1997 Mar 20; 336(12): 847-60.
2 - Cohen M, Gensini GF, Maritz F, Gurfinkel EP, Huber K, Timerman A, Krzeminska-Pakula M, Danchin N, White HD, Santopinto J, Bigonzi F, Hecquet C, Vittori L; TETAMI Investigators. The safety and efficacy of subcutaneous enoxaparin versus intravenous unfractionated heparin and tirofiban versus placebo in the treatment of acute ST-segment elevation myocardial infarction patients ineligible for reperfusion (TETAMI): a randomized trial. J Am Coll Cardiol. 2003 Oct 15; 42(8): 1348-56.
3 - Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, Afzal R, Pogue J, Granger CB, Budaj A, Peters RJ, Bassand JP, Wallentin L, Joyner C, Fox KA; OASIS-6 Trial Group. Effects of fondaparinux on mortality and reinfarction in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the OASIS-6 randomized trial. JAMA. 2006 Apr 5; 295(13): 1519-30.
4 -Peters RJ, Joyner C, Bassand JP, Afzal R, Chrolavicius S, Mehta SR, Oldgren J, Wallentin L, Budaj A, Fox KA, Yusuf S; for the OASIS-6 investigators. The role of fondaparinux as an adjunct to thrombolytic therapy in acute myocardial infarction: a subgroup analysis of the OASIS-6 trial. Eur Heart J. 2008 Feb; 29(3): 324-331.
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