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Bibliographie commentée Novembre 2008
Article rapporté par
Mohamed Elkhebir
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Ketamine à dose « sous-dissociative » versus fentanyl pour l'analgésie lors de la sédation par propofol des procédures douloureuses: un essai clinique randomisé.
Subdissociative -dose ketamine versus fentanyl for analgesia during propofol procedural sedation: a randomized clinical trial.
D.W. Messenger, H.E. Murray, P.E. Dungey, & al, Academic Emergency Medicine, 2008;15:877-886.
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Problématique : La réalisation de geste douloureux aux urgences (réduction de fractures ou de luxations, drainage d'abcès...) requière une sédation et une analgésie afin d'apporter le plus grand confort au patient avec la plus grande sécurité possible. Différents protocoles ont été décrits, certains associant le propofol à un morphinique ou à la kétamine.
Objectif : comparer les taux et la sévérité d'effet indésirables des associations ketamine-propofol et fentanyl-propofol.
Plan expérimental: étude randomisée en double insu non controlée monocentrique (un service d'urgence)
Population: 63 patients répartis en 2 groupes. Problèmes orthopédiques pour près de 90% des patients, caractéristiques (age, sexe,poids, EVA) des patients semblables. Aucun apport préalable d'oxygène. Critères d'exclusion: age (moins de 14 ans, plus de 65 ans), classe ASA > 3, antécédents de cardiopathie, d'insuffisance rénale, hépatique ou respiratoire.
Intervention: injection IV de 0,3mg/kg de kétamine ou de 1,5µg/kg de fentanyl, suivi aprés un intervalle de 2 mn d'un injection IV de 0,4 mg/kg de propofol, complétée par des bolus de 0,1 mg/kg toutes les 30 secondes jusqu'à sédation profonde (score 1 de l'échelle de sédation OAA/S).
Relevé continu, selon un protocole et des seuils d'intervention prédéfinis,des données du monitoring (SpO2, EtCO2 en ventilation spontanée, PA, fréquence cardiaque), des évènements cliniques (vomissement, troubles du rythme cardiaque),et de l'administration éventuelle de drogue vasoactive ou d'oxygène. Un délais de 2 heures après une éventuelle injection de morphine était respecté (washout) avant la sédation.
Critères de jugement: -principal:fréquence des évènements cardiorespiratoires indésirables et des interventions qui en découlent, graduées selon leur caractère plus ou moins invasifs.
-secondaire: fréquence des autres effets indésirables; dose totale de propofol administrée; durées es différentes phases de la procédure; évaluation du protocole par les soignants et les patients.
Les évènements indésirables sont classés en 4 catégories prédéfinies: aucun, légers, modérés, sévères.
Résultats :
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Kétamine |
Fentanyl |
| Aucun effet secondaire |
17 |
5 |
| Effets secondaires légers |
8 |
10 |
| Effets secondaires modérés |
7 |
11 |
| Effets secondaires sévères |
0 |
5 |
Les patients du groupe fentanyl ont un risque 5,1 fois plus élevé de présenter un effet indésirable sévère par rapport à ceux du groupe kétamine (IC à 95% :1,9 à 13,6: p<0,001). Ce risque reste identique après ajustement par age, sexe, poids, EVA initiale et type de pathologie. L'effet indésirable le plus fréquent est la désaturation transitoire (survenant chez 57% des patients de l'étude), plus fréquente dans le groupe fentanyl: l'administration d'oxygène est faite par lunette intranasale dans ces cas, sauf pour un patient qui a bénéficié d'un ballon auto-remplisseur. Il n'y a eu aucun épisode d'hypotension ni trouble du rythme cardiaque, et aucune hospitalisation du fait de ces effets secondaires. Il est a noté qu'il n'y a eu aucune réaction psychodysleptique au réveil due à la kétamine.
La dose cumulée de propofol est plus élevée dans le groupe ketamine (+ 0,4mg/kg). L'évaluation de la procédure par les soignants et les patients est identique dans les 2 groupes, sauf pour ce qui concerne les effets secondaires.
Conclusion: aux urgences, la ketamine à la dose de 0,3 mg/kg est plus sûre que le fentanyl à la dose de 1,5µg/kg lors de la sédation par propofol titré pour les procédures douloureuses.
Discussion: l'utilisation du propofol aux urgences en Amérique du nord est assez généralisée, et on voit dans la presse médicale anglo-saxonne de plus en plus de travaux sur cette technique. Il s'agit ici du premier essai randomisé comparant ketamine et fentanyl aux urgences dans le cadre de la « sédation-analgésie procédurale ». Les objectifs, les critères de jugement, l'élaboration d'une échelle d'évaluation de la gravité des effets indésirables sont les points forts de cette études
Cependant le faible nombre de patients inclus est un facteur limitant la portée de cet article. Les explications à ce sujet apportées dans le texte ne m'ont pas parues très claires, elles semblent liées à des difficultés organisationnelles.
La dose de ketamine choisie peut-paraitre assez basse, mais il a été montré que des doses de 0,1 à 0,5 mg/kg sont suffisantes pour l'effet analgésique. Le dosage et le mode de titration du propofol est bien documenté, le protocole présenté ici est valide.
Le score de Jadad de cette étude est de 3 sur 5.
Ces techniques, pour être mise en œuvre, nécessitent des personnels bien formés et capables d''assurer une surveillance de type anesthésique.
Pour aller plus loin:
« Short-acting agents for procedural sedation and analgesia in canadian emergency departements: a review of clinicla outcomes and economic évaluation », excellent dossier , disponible en ligne à :
http://cadth.ca/
Pour le score de Jadad: Jadad AR, Cook DJ, Jones A, et al. Methodology and reports of systematic
reviews and meta-analyses: a comparison of Cochrane reviews with articles published in paper-based journals. JAMA 1998;280:278-80. |
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abstract
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sommaire
Article rapporté par Aline Santin
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Simplification du score révisé de Genève pour l’évaluation de la probabilité clinique d’embolie pulmonaire
Simplification of the revised Geneva Score for assessing clinical probability of pulmonary embolism
Klok F., Mos I, Nijkeuter M, Righini M, Perrier A, Le Gal G.; Huisman M
Arch Int Med 2008;168 (19) :2131-2136 |
Problématique : les scores de décision cliniques sont de précieux outils pour les cliniciens. Dans le cadre d’une suspicion d’embolie pulmonaire 2 scores sont utilisés : le score de Wells et le score de Genève ayant tous deux des limites. le calcul de ces scores est parfois risqué en situation clinique aigue du fait de la variation des points attribués à chaque facteur composant le score.
Objectif : réviser le score de Genève en attribuant à chaque item une valence de 1 pour éviter les erreurs de calcul en situation aigue.
Méthode : constitution d’une cohorte de patients pour l’étude A en prenant les patients suspects d’embolie pulmonaire sur 3 sites hospitaliers. Application à tous les patients avant investigations du score de Genève ; les patients avec un score de probabilité basse ou modérée avaient un dosage de D Dimères avec un seuil de positivité de 500ng/ml. Au delà de 500, les patients bénéficiaient d’un doppler veineux des membres inférieurs et d’un angioscanner.
Dans la seconde étude, étude B, utilisation du score de Wells, du dosage des D Dimères et angioscanner thoracique (patient issus d’un seul site).
En cas de score de Wells inférieur à 4 avec D Dimères négatifs, exclusion de la probabilité d’embolie pulmonaire. Si score de Wells supérieur à 4 avec D Dimères supérieurs à 500, alors confirmation du diagnostic d’embolie pulmonaire par réalisation d’un angioscanner thoracique
Les patients des 2 études étaient suivis pendant 3 mois. Consigne donné à tout patient de reconsulter en cas d’apparition de signes de thrombose veineuse. A la fin des 3 mois, questionnaire téléphonique, avec relevé des évènements intercurrents.
Le score révisé de Genève comprend 4 items non présents dans le score de Wells : âge, douleur unilatérale membre inférieur, fréquence cardiaque, et signe de thrombose veineuse profonde. Ces critères étaient extraits par 2 observateurs indépendants en aveugle du diagnostic ; la douleur membre inférieur et les signes de thrombose veineuse profonde étaient recueillis de façon routinière. Du fait de l’importance de la fréquence cardiaque dans le calcul du score révisé de Genève, il était attribué un point entre 75 et 94 pulsations/min et un point supplémentaire au-delà de 94 battements par minute.
Statistiques : Utilisation de la courbe ROC avec calculs d’aires sous la courbe
Résultats : Etude A : inclusion de 756 patients dont 192 avaient une EP confirmée.
Etude B : inclusion de 300 patients dont 49 présentaient une EP.
En utilisant le score révisé de Genève sur les 2 cohortes ainsi constituées, 378 patients avaient une probabilité faible (score de 0 à 1) (prévalence d’embolie pulmonaire de 7.7 %, CI : 5.2 %- 10.8 %) 629 patients une probabilité intermédiaire avec une prévalence d’embolie pulmonaire de 29,4 % (CI : 26.6%- 33.1 %) et 42 patients une probabilité élevée d’embolie pulmonaire (prévalence d’embolie pulmonaire de 64.3 % (CI : 48.0 % - 78.5 %). Le cut-off était de 3 points pour les 2 scores avec score inférieur à 2 correspondant à un faible risque d’EP et score supérieur à 3 un risque élevé d’EP. Ainsi avec cette classification : 681 patients étaient à faible probabilité d’EP (prévalence de 12.9 % (10.5 % - 15.7 %) et 368 à probabilité élevée (prévalence de 41.6 % (36.5 % - 46.8 %).
Comparaison des aires sous la courbe entre score de Genève et score révisé de Genève : 0.75 pour le score révisé contre 0.74 pour le simple score de genève.
Conclusion : la révision du score de Genève ne diminue pas sa fiabilité diagnostique avec moins d’erreurs de calculs du fait de la simplification de ce score
Points forts : validation du score simplifié de Genève en terme de fiabilité diagnostique.
Commentaires : design intéressant avec intérêt du suivi à 3 mois qui montre que les patients à faible risque d’embolie pulmonaire lors de la prise en charge le demeurent car il n’apparaît pas de pathologie thromboembolique à distance.
Pour en savoir plus : Laupacis A, Sekar N, Stiell IG. Clinical prediction rules : a review and suggested modifications of methodological standards. JAMA, 1997 : 277(6) : 488-494.
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| Mots-clés :embolie pulmonaire, score de Genève, |
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