|
|
index
Bibliographie commentée juin- juillet-aout 2009
Article rapporté par
Aline Santin
|
Essai randomisé traitement antibiotique versus appendicectomie comme premier traitement d’une appendicite aigue chez des patients non selectionnés
Randomized clinical trial of antibiotic therapy versus appendicectomy as primary treatment of acute appendicitis in unselected patients
J. Hansson, U. Korner, A. Khorram-Manesh, A. Solberg et K. Lundholm
British journal of surgery, 2009; 96: 473-481
|
|
Problématique : l’appendicectomie est le premier traitement de l’appendicite aigue. Jusqu’à présent l’alternative non chirurgicale avait montré une morbi-mortalité supérieure. Toutefois, l’intérêt pour le traitement non chirurgical est d’actualité et à réévaluer du fait de résultats contradictoires entre les études.
Objectif : l’option chirurgicale est-elle toujours absolue en cas d’appendicite aigue ou non ?
Type d’étude et sa pertinence : étude prospective contrôlée incluant tout patient de plus de 18 ans présentant une appendicite aigue (critères anamnestiques, cliniques +/- investigations échographiques ou scannographiques) ; les patients ayant eu une appendicectomie durant la même période dans l’hôpital investigateur principal faisant office de groupe témoin. 369 patients inclus : 202 dans le groupe antibiothérapie (date de naissance impaire), 167 dans le groupe chirurgie (date de naissance paire). Les patients du groupe antibiotique pouvaient être opérés si le chirurgien pensait que c’était nécessaire, et ceux du groupe chirurgie pouvaient choisir en premier choix l’antibiothérapie. L’antibiothérapie requise était : cefotaxime 1gramme 2 fois par jour et metronidazole 1,5g en une fois pendant 24heures IV poursuivie en IV si nécessaire ou relayée per os en externe selon l’état du patient à H24 par ciprofloxacin 500mg 2 fois par jour et metronidazole 400mg trois fois par jour pour 10 jours. L’appendicectomie était réalisée après une dose unique prophylactique d’antibiotique, la technique dépendant de la clinique, avec envoi en anatomo-pathologie. Un questionnaire était envoyé à chaque malade à 1 et 12 mois avec rappel téléphonique. Les buts principaux étaient l’efficacité du traitement (à savoir pas de nécessité d’avoir recours à la chirurgie à 1 an pour le bras antibiotique, et pour la chirurgie une confirmation opératoire de l’appendicite ou d’une autre cause nécessitant une chirurgie) et les complications majeures (abcès, réintervention …). Ce type d’étude est approprié à la question posée.
Résultats principaux : 96 patients du groupe antibiotiques furent opérés. Leur température était plus élevée que ceux traités par antibiotiques et leur chiffre de globules blancs était aussi plus élevé. Dans le groupe antibiotique, 9,2% (11 sur 119 patients) ont eu une appendicectomie du fait de l’évolution clinique dans les 36ères heures. Ainsi l’efficacité du traitement antibiotique était de 90,8% pour le groupe antibiotique versus 89,2% dans le groupe chirurgie. A un an, l’efficacité du traitement antibiotique décroit à 78,2% du fait des récurrences : 15 malades sur 108 sans chirurgie initiale, un tiers dans les 10 jours après la sortie de l’hôpital, 2/3 entre 3 et 16 mois. Sur ces 15 malades, 3 ont eu une nouvelle antibiothérapie avec succès.
Les complications majeures étaient trois fois plus élevées dans le groupe chirurgie (p<0,05). Les complications mineures étaient identiques dans les 2 groupes (diarrhée notamment).
Commentaires : étude qui relance le débat sur l’intérêt de l’antibiothérapie devant un tableau d’appendicite aigue. Un point dommageable est qu’on ignore pourquoi les patients en échec de première antibiothérapie ont été choisis de nouveau pour ce type de traitement car il s’avère efficace. S’agissait-il de patients plus jeunes ? il faudrait relire les autres études de résultats contraires à celle-ci pour comparer le schéma antibiotique ce qui pourrait être une des causes d’échec de ce traitement.
Pour en savoir plus: Liu K. Ahnanchi S, Pisaneschi M, Lin I, Walter R. Can acute appendicitis be treated by antibiotics alone ? Am Surg 2007; 73: 1161-1165
|
|
Mots clé: appendicite
|
abstract
|
|
sommaire
|
|
|
