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Bibliographie commentée Janvier 2009
Article rapporté par
Mohamed El Khebir
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Thrombolyse au cours de la réanimation des arrêts cardiaques extra hospitaliers.
Thrombolysis during Resuscitation for Out-of-Hospital Cardiac Arrest
Böttiger, Bernd W. ; Arntz, Hans-Richard ; Chamberlain, Douglas A.,& al.
TROICA Trial Investigators and the European Resuscitation Council Study Group. |
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Les arrêts cardiaques constituent un important problème de santé publique: aux USA 10% des victimes survivent. On estime que 70% des ACR sont dus à un infarctus du myocarde ou à une embolie pulmonaire. La place de la thrombolyse dans la prise en charge de ces ACR n'est pas codifiée, à l'exception de ceux lié a une embolie pulmonaire.
Objectif : la thrombolyse lors de la réanimation des ACR augmente-t-elle le taux de survie ?
Plan expérimental: étude prospective multicentrique internationale contrôlée randomisée en double aveugle, contre placebo.
Patients: adulte victime d'un ACR devant témoins, dont l'origine est supposée cardiaque, avec une réanimation initiale débutée dans un délais inférieur à 10 minutes, en asystolie ou avec une activité électrique sans pouls, ou en fibrillation ventriculaire réfractaire à 3 chocs électriques externes. Randomisation par l'équipe médicalisée pré-hospitalière: injection de tenecteplase ou de placebo. Pas d'injection d'héparine ni d'aspirine. Poursuite des manœuvres habituelles de réanimation.
Entre Janvier 2004 et mars 2006,1050 patients ont été inclus: 525 dans le bras tenecteplase et 525 dans le bras placebo.
Les caractéristiques de bases des patients des 2 groupes sont identiques. Age moyen: 65 ans; 21,1% de femmes.
Critères de jugement:
-principal: survie à 30 jours
-secondaires: admission à l'hôpital, récupération d'une activité cardiaque, survie à 24 heures, survie à la sortie de l'hôpital, état neurologique à la sortie.
Le nombre de sujets nécessaires (1000), la puissance de l'étude (90%), la taille de l'effet attendu (réduction du risque de 7%) et le seuil de signification statistique (0,05) ont été déterminés à l'avance. Il a été convenu que le groupe pilotant l'étude examinerait les résultats, sans tests statistiques, à intervalles réguliers. Le protocole a été amendé en cours d'étude, et il a été recommandé d'exclure les patients en asystolie car leur taux de survie était très bas (1/103), et d'augmenter le nombre d'inclusion a 1300. Puis, lors d'une analyse intermédiaire, portant sur les 653 premiers inclus, montrant l'équivalence entre les 2 groupes en terme de survie, une analyse statistique a été demandé (« futility analysis »: analyse de la futilité du traitement); cette analyse a montré que les chance d'obtenir le résultat escompté étaient inférieure à 1%. Les promoteurs ont alors décidé de mettre un terme à l'inclusion de patients.
Résultats: 1032 dossiers sur 1050 ont pu être exploités: les résultats sont donnés en intention de traiter.
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Tenecteplase (N:525)
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Placebo (N:525)
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Risque relatif (IC à 95%)
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p
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Survie à 30 jours
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77 (14,7%)
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89 (17%)
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0,87 (0,65-1,15)
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0,36
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Une analyse excluant les patients en asystolie (223) qui ont été inclus avant la révision du protocole ne montre pas de résultats différents.
Les résultats pour les critères de jugements secondaires ne montrent aucune différence entre les 2 groupes.
Conclusion: il n'y a pas de différence en terme de survie entre les patients ayant bénéficié de la thrombolyse et ceux ayant reçu un placebo au cour de la réanimation d'un arrêt cardiaque extra-hospitalier.
Discussion: malgré la négativité de l'étude, il y a quand même un taux de survie plus important que dans les études précédentes (15% vs 10%), lié peut-être à un délais d'intervention plus court (18mn en moyenne). L'absence d'adjonction d'héparine et d'aspirine peuvent être à l'origine de cette absence d'efficacité de la thrombolyse. La conclusion de cette étude ne doit pas remettre en cause l'utilisation de la thrombolyse après reprise d' une activité cardiaque spontanée après un ACR, et pour lesquels on a la preuve d'un infarctus.
Point fort: il est rare qu'une étude négative soit publiée, c'est le mérite des auteurs d'avoir donné toutes les informations nécessaires à la compréhension de leur travail. La méthodologie et le plan d'analyse (même si ce dernier sera ensuite remis en question) sont clairement exposés.
Point faible: les modification de protocole en cours d'étude sont en règle générale à proscrire, sauf si un élément contraire à l'éthique et à la sécurité des patients intervient; l'exclusion des patients en asystolie est ici motivé par le handicap que ferait courir cette catégorie de patients à la puissance de l'étude. L'analyse de futilité est une notion assez récente dans le domaine de la recherche clinique, elle permet d'interrompre un essai si le traitement étudié s'avérait moins efficace ou plus dangereux que le contrôle. Par ailleurs, cet article confirme, s'il en était besoin, la difficulté des essais en extra-hospitalier....
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| Mots clé: arrêt cardiaque, réanimation, thrombolyse. |
abstract
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sommaire
Article rapporté par Albert Trinh-Duc |
Glycémie et lactatémie artérielle comme marqueurs prédictifs de mortalité chez les patients polytraumatisés : Comparaison avec les scores ISS et TRISS
Venous glucose and arterial lactate as biochemical predictors of mortality in clinically severely injured trauma patients-A comparison with ISS and TRISS.
Sammour T, Kahokehr A, Caldwell S, Hill AG. Injury. 2008 Dec 29. [Epub ahead of print] |
Problématiques : L'évaluation précoce de la gravité des blessures est importante dans les traumatismes sévères. Les scores existants, pour évaluer la sévérité des blessures, sont calculés à postériori et sont plus utiles pour les audits et la recherche, que dans l'urgence du quotidien. Deux scores sont validés l’ISS (Injury Severity Score) et TRISS (Trauma and Injury Severity Score). En plus de la sévérité des blessures (le corps est divisé en 6 zones : tête cou, face, thorax, abdomen pelvis, membres bassin et peau tissus sous cutanés; un chiffre de 1 à 6 en fonction de la gravité est affecté). Le deuxième score tient compte de l’âge et de 3 paramètres cliniques supplémentaires (PAS, Score de Glasgow et fréquence respiratoire) Le métabolisme du glucose est altéré dans les traumatismes, et l’hypoyhèse de depart est de considérer que des altérations de la glycémie et des lactates artériels seraient des facteurs prédictifs de mortalité précoce.
Objectif : Ce travail a cherché à mesurer cette valeur prédictive dans un sous-ensemble de
patients cliniquement gravement blessés, et l’a comparé à la valeur prédictive de l'ISS, TRISS Méthode : C’est à partir d’un registre Néozélandais, que les patients ont été recrutés. Les critères d’inclusion étaient caractérisés par la sévérité du traumatisme, le score de Glasgow, la perte de sang estimée et l’instabilité des signes vitaux. Afin d’éviter les biais, les scores de gravité validés ne devaient pas être utilisés. Les patients diabétiques et brûlés étaient exclus. Les données du registre intégraient les paramètres des ISS et TRISS ainsi que la glycémie (Gluc), la lactatémie artérielle (lact) (à leur arrivée) et la mortalité en lien direct avec le traumatisme.
Les variables descriptives sont comparées avec le test de Fisher et les variables continues sont correlées avec la méthode de Pearson. La valeur d’un p<0,05 était considérée comme statistiquement significative. La valeur prédictive de ces variables a été comparée à l’aide la courbe ROC.
Résultats : Sur un total de 12.433 patients, 1.197 de plus de 15 ans, entre 2000 et Mai Septembre 2006, ont été recrutés. Le taux de mortalité des patients avec Gluc > 11.0mmol / L
était de 13,4% (1 patient sur 7) par rapport à 1,8% (1 patient sur 56) dans ceux à Gluc < ou = 11.0mmol / L (p <0,0001). Gluc a une spécificité de 93,2% et une sensibilité de 37,9% pour la décès. 13,0% des patients (1 patient sur 8) avec lact > à 2.0mmol/L sont décédés, contre 2,7% (1 patient sur 37) avec lact <ou= à 2.0mmol/L, (p=0.0003, spécificité 56,8% et 81,0% de sensibilité). La glycémie a une meilleure valeur prédictive de mortalité que la lactatémie (ROC : 0.845 et 0.716, respectivement). Le TRISS a une valeur prédictive plus précise (ROC 0,963), que le ISS (ROC 0,854). Il a été constaté une corrélation significative entre Gluc, ISS, et TRISS (p < 0,01), ainsi qu’entre le lactate et de l'ISS (p < 0,01).
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Conclusions : Le glucose et lactate peut prédire de mortalité dans de graves traumatismes. La valeur prédictive de la glycémie est comparable à celle de l'ISS, et peut être plus facile d’emploi en pratique clinique.
Points faibles : - C’est un registre prospectif avec une analyse retrospective et donc avec tous les biais que cela comporte. – Les données manquantes sont nombreuses en particulier pour les lactates (70%) – la nature des critères des scores laisse la place à une subjectivité certaine ; peut être moins avec les variables physiologiques – Il n’est pas précisé clairement le délai entre l’accident et la mesure des2 paramètres retenus Gluc et lact.
Points forts : - Avoir voulu mettre en évidence l’intérêt de ce paramètre biologique simple par sa réalisation et objectif par la nature de sa mesure, comparativement aux scores cliniques prédictifs validés. – Il n’y a pas de conflit d’intérêt.
Commentaires : Comme c’est toujours le cas, ces études observationnelles ont comme intérêt d’être la première étape de la confirmation d’hypothèse physiopathologique. Elles sont plus facile à mettre en place qu’une étude randomisée, contrôlée en double aveugle : étape ultime pour l’obtention d’une preuve fiable. ISS et TRISS sont des scores plutôt destinés aux services de réanimation, l’intérêt de ce travail est de valoriser un paramètre quasi systématiquement mesurer lors de nos prises en charge pré-hospitalières et qui en fonction de son résultat peut nous aider dans la prise en charge du patient et pour son orientation (si nous tenons compte du risque de mortalité accrue).
Pour en savoir plus :
http://www.sfar.org/scores/triss.html
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| Mots clés : Traumatisme grave, ISS, TRISS, mortalité, glycémie capillaire, score de sévérité |
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