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Bibliographie commentée Mars 2009
Article rapporté par
Aline Santin
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Contentions mécaniques pour les entorses de cheville aigues sévères : étude pragmatique randomisée multicentrique
Mechanical supports for acute, severe ankle sprain : a pragmatic, multicentre, randomised trial
S.E. Lamb, J.L. Marsh, J.L. Hutton, R. Nakash, M.W. Cooke.
Lancet, 2009, (373), 575-581
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Problématique : l’entorse de cheville est un motif fréquent de recours aux urgences. Il reste parfois difficile de choisir le mode d’immobilisation.
Objectif : comparer l’efficacité de trois types de contention mécanique par rapport au strapping dans la récupération fonctionnelle de la cheville après une entorse sévère
Méthode : étude multicentrique randomisée pendant 9 mois. Inclusion dans 8 centres d’urgence anglais entre avril 2003 et juillet 2005, de patients âgés de plus de 16 ans présentant une entorse aigue avec incapacité à l’appui pendant au moins les 3 jours ayant suivi le traumatisme (traumatisme inférieur à 7 jours). Etaient exclus les patients qui avaient une contre indication à l’immobilisation.
Les moyens de contention choisis (attelle aircast, bledsoe boots -équivalent d’attelle postérieure de marche-, botte plâtrée) étaient mis en place par des personnels formés après randomisation. Les conseils donnés aux patients étaient conformes aux recommandations (surélévation régulière du membre pour lutter contre l’œdème, application de froid, lutte contre la douleur, mobilisation douce) et les traitements adjuvants laissés à la discrétion du malade mais recueillis (questionnaire). Le patient était évalué à 1, 3 et 9 mois au moyen d’échelle de qualité de vie (questionnaire SF12) par le score FAOS (foot and ankle score) et une échelle visuelle analogique permettant de coter la récupération fonctionnelle perçue par le malade lui-même. Toute nouvelle consultation était également prise en compte.
Résultats : 584 patients ont été randomisés avec un taux de réponse à 1 mois de 83%, à 3 mois de 82 % et à 9 mois de 76%. L’incidence des complications était identique dans les groupes (3 patients ont fait une thrombose veineuse, 2 une embolie pulmonaire et 2 une cellulite). Il n’existait pas de différence entre le strapping et l’attelle postérieure de marche. Le groupe de patients récupérant le mieux est celui de la botte plâtrée : récupération plus rapide que dans le groupe strapping, et en terme de gain à 3 mois (différence moyenne de 9% ; 95% CI 2.4 – 15.0 ; p < 0.007) en terme de douleurs, de symptômes et d’activités. La comparaison attelle aircat-strapping montre une différence en terme de récupération fonctionnelle de 8 % (95 % CI 1.8 – 14.2).Il n’existait pas de différence entre les trois traitements comparés au strapping à 9 mois, mais la récupération était plus rapide pour les patients immobilisés par le plâtre ou l’attelle aircast.
Conclusion : l’immobilisation par aircast ou par plâtre est équivalente et récupère mieux par rapport au strapping ; les auteurs recommandent le plâtre.
Points forts : Remise en cause de l’attelle aircast et remise « au goût du jour » du plâtre fort délaissé.
Points faibles : On ne tire pas de conclusion formelle de la supériorité du plâtre mais cet article est intéressant car il remet en cause l’aircast
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Mots clé: Entorse, attelle, traitement
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Article rapporté par Albert Trinh-Duc |
Diminution du Score de Glasgow d’un patient admis, dans un Service d’Urgences, pour une intoxication médicamenteuse volontaire n’oblige pas une intubation endo-trachéale.
Decreased Glasgow Coma Scale Score Does Not Mandate Endotracheal Intubation in the Emergency Department.
Duncan R, Thakore S. J Emerg Med 2009 Mar 7. [Epub ahead of print] |
Problématiques : Les troubles de la conscience sont des raisons courantes d’admission au service des urgences (SAU) avec hospitalisation secondaire en unité de soins intensifs. Lors d’un traumatisme, un score de Glasgow (GCS) ≤ 8 indique un besoin d'intubation endotrachéale, afin de protéger les voies aériennes supérieures. Certains préconisent une approche similaire pour d'autres causes de diminution de la conscience. Toutefois, la perte des réflexes des voies respiratoires et le risque d'inhalation ne peuvent être prédits à l'aide du GCS seul.
Objectif : Une étude a été menée auprès de tous les patients intoxiqués avec des troubles de la conscience admis dans un SAU, avec pour objectif principal d’établir l'incidence: - d’une inhalation cliniquement significative ou d'autres pathologies et - d'une intubation endotrachéale.
Matériel et méthodes: Une étude prospective monocentrique (Ecosse) a été effectuée, de Septembre 2006 à Décembre 2007, avec observation de tous les patients admis en ZSTCD pour un abaissement du niveau de conscience (GCS < 15) lié à une intoxication.
Résultats : L'étude a inclus 73 patients avec diminution de la conscience à la suite de drogue ou d'alcool. Les drogues les plus souvent retrouvées sont les benzodiazepines et les antidépresseurs tricycliques. Le GCS a varié de 3 à 14, et 12 patients avaient un GCS ≤ 8. Aucun patient avec un GCS ≤ 8 n’a inhalé ou a besoin d’une intubation oro-trachéale. Seul un des patients a eu besoin d' une intubation, ce patient avait un GCS de 12 en ZSTCD.
Conclusions: Cette étude suggère que l'on peut surveiller de façon sécurisante dans un SAU, les patients intoxiqués avec un trouble de la conscience, même s’ils ont un GCS ≤ 8
Points faibles : - C’est un registre prospectif moncentrique et donc avec tous les biais que cela comporte. L’analyse des données est réalisée par les investigateurs eux mêmes.
Points forts : - Etude exploratoire, en effet, il n’y a pas de véritable étude validée sur la place du GCS comme critère d’indication d’intubation pour des troubles de la conscience secondaire à une intoxication.
Commentaires : Les places en réanimation sont rares et couteuses, une intubation systématique chez tous patients intoxiqués présentant des troubles de la conscience (≤ 8) paraît excessif. Un travail réalisé par F. Adnet en 1996 allait également dans ce sens.
L’indication de lavage gastrique est de plus en plus limité, situation pour laquelle une intubation est nécessaire ( si GCS≤8). Eizadi-mood publie de façon concomitante dans Journal of critical care un travail sur le même sujet. Ces conclusions sont un peu différentes ; il n’y a pas de différence significative entre les patients ≤ 8 et ceux > 8, en terme d’inhalation. Une différence apparaît lorsque le GCS est < 6 avec une aire sous la courbe à 0,96. Dans cette étude 1/3 des toxiques étaient d’autres produits que des psychotropes (insecticide, pesticide…) 90% ont eu une épuration gastrique ; ce qui encourage la protection des voies aériennes par une intubation. La mesure du GSC a été associée à l’évaluation du réflexe laryngé mais dont l’appréciation est très subjective. Il conclut à l’intérêt de ces 2 paramètres pour apprécier le risque d’inhalation lors de troubles de la conscience chez des patients pris en charge pour une intoxication volontaire.
L’intérêt de ces 2 travaux est de montrer, à nouveau, que le « « cutt off » à 8 au GSC comme indicateur d’intubation pour prévenir une inhalation bronchique n’est pas suffisant.
Pour en savoir plus :
Relation between Glasgow Coma Scale and aspiration pneumonia Frédéric Adnet, Frédéric Baud The Lancet, Volume 348, Issue 9020, 13 July 1996, 123-124
Comparative evaluation of Glasgow Coma Score and gag reflex in predicting aspiration pneumonitis in acute poisoning Nastaran Eizadi-Mood, Mahmood Saghaei, Sam Alfred, Amir Hooshang Zargarzadeh, Chanh Huynh, Farzad Gheshlaghi, Ahmad Yaraghi, Yousef Shadi Saad Journal of Critical Care, In Press, Corrected Proof, Available online 17 January 2009
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| Mots clés : Intoxication, Alcool, Ventilation, Inhalation, Score de Glasgow |
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