|
|
index
Bibliographie commentée octobre 2009
Article rapporté par
Aline Santin
|
Paracétamol intraveineux ou morphine pour le traitement de la colique néphrétique : une étude randomisée, contrôlée placebo
Intravenous paracetamol or morphine for the treatment of renal colic : a randomized, placebo-controlled trial
F. Bektas, C. Eken, O. Karadeniz, E. Gosku, M. Cubuk, Y. Cete, annals of emergency medicine, vol 54, no 4, october 2009, 568-574
|
|
Problématique : La colique néphrétique est une pathologie générant des douleurs intenses au cours de laquelle le paracétamol injectable n’a pas été évalué alors qu’il est moins pourvoyeur d’effets secondaires que les thérapeutiques actuellement utilisées.
Objectif : déterminer l’efficacité analgésique et la sécurité d’une simple dose de paracétamol intraveineux versus morphine, versus placebo chez les patients consultant aux urgences pour colique néphrétique.
Type d’étude et sa pertinence : étude monocentrique, randomisée, double aveugle contrôlée contre placebo comportant 3 groupes : paracétamol intraveineux, morphine, ou placebo pour le traitement d’une colique néphrétique aigue.
Inclusion des patients de 18 à 55 ans présentant une douleur aigue du flanc dont l’intensité douloureuse est supérieure ou égale à 20mm sur une échelle de 100mm ou de moyenne à plus sur une échelle verbale de 4 items.
Les critères d’exclusion comportaient une allergie connue ou une contre indication à la morphine, au paracétamol ou à tout opioïde, une instabilité hémodynamique, une fièvre supérieure à 38°C, une inflammation péritonéale évidente, une grossesse documentée ou suspectée, une suspicion de dissection aortique ou dissection avérée, l’utilisation d’un antalgique dans les 6 heures précédant la venue aux urgences. De principe, les patients présentant une défaillance rénale, pulmonaire, cardiaque ou hépatique connue étaient également exclus.
Le diagnostic de colique néphrétique était retenu sur l’histoire et la clinique, la recherche d’une hématurie, une recherche échographique et/ou scannographique.
Le sujets étaient randomisés et recevaient soit une simple dose de paracétamol intraveineux 1 gramme dilué dans 100ml de sérum physiologique, soit de la morphine 0,1mg/kg dans 100ml de sérum physiologique, ou un placebo soit 100ml de sérum physiologique. Les drogues étaient préparés par une infirmière de l’étude et administrées par une seconde.
Les patients n’étant pas soulagés à 30 minutes de l’administration recevaient une dose de Fentanyl de 0,75μg/kg en intraveineux.
Les mesures d’intensité douloureuse avaient lieu à 15 et 30 minutes de l’administration.
Le critère de jugement principal était la modification de l’intensité douloureuse à 15 et 30 minutes. Le critère secondaire était la nécessité à 30 minutes d’une antalgie complémentaire et la présence d’au moins un effet secondaire
Le nombre de patients nécessaires était de 35 par bras afin de détecter une différence de 20mm entre les groupes, comportant une déviation standard de 25mm, une puissance de 95% et un niveau de significativité compris entre 0.5 à 2.
Résultats principaux : 644 patients éligibles pour 165 retenus, dont 19 ont été exclus secondairement soit 146 inclus définitivement dont 46 attribués au groupe paracétamol, 49 au groupe morphine, et 51 au groupe placebo. La moyenne d’age était de 37 ans, l’intensité douloureuse initiale était entre 71 (échelle verbale) et 74.5 (échelle numérique). La réduction de l’intensité douloureuse à 30 minutes était de 43mm pour le paracétamol (95% CI, 35 à 51mm), 40mm pour la morphine ( 95% CI 29 à 52 mm) et 27mm pour le placebo (95% CI 19 à 34mm) ; la corrélation avec l’échelle verbale était bonne. La réduction la plus significative comparée au placebo était pour le paracétamol (p=0.005) et pour la morphine (p=0.45) sans différence significative entre le paracétamol et la morphine.
46% des sujets (n=67) ont eu recours à une antalgie complémentaire à 30 minutes : 21 sujets pour le paracétamol, et 24 pour la morphine. L’incidence des effets secondaires était comparable entre les groupes.
Commentaires : Cette étude est certes limitée en terme d’échantillon mais est assez bien menée. Le problème de l’utilisation du placebo est non négligeable car sur le plan éthique administrer à un patient un traitement sans activité antalgique est critiquable. Toutefois, cette étude a le mérite de montrer (dans les limites de cet échantillon modeste) l’utilité potentielle du paracétamol qui pourrait être administré en première intention aux urgences sous réserve de confirmer sur un plus grand nombre de patients.
|
|
Mots clé:
|
abstract
|
|
Article rapporté par
Albert Trinh-duc |
Comparaison entre l’utilisation de la procalcitonine versus les recommandations standard sur l'utilisation des antibiotiques dans les infections des voies respiratoires basses.
Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial. Schuetz P, Christ-Crain M, Thomann R, Falconnier C, Wolbers M, Widmer I, Neidert , Fricker T, Blum C, Schild U, Regez K, Schoenenberger R, Henzen C, Bregenzer T, Hoess C, Krause M, Bucher HC, Zimmerli W, Mueller B and ProHOSP Study Group. JAMA. 2009 Sep 9; 302(10):1059-66.
|
Contexte : Le mésuage des antibiotiques concourt à augmenter les résistances aux antibiotiques, le coût médical mais aussi le risque d’effets indésirables médicamenteux. Les infections respiratoires sont l’une des indications les plus fréquentes de prescription d’antibiotiques ; infections respiratoires virales majoritairement mais avec prescription antibiotique dans 75% des cas. Des essais de petite taille ont montré que l’utilisation de la procalcitonine (PCT) à partir d’algorithme permettait de réduire l'utilisation d'antibiotiques chez les patients atteints d'infections des voies respiratoires inférieures (LRTIs).
Objectif : Evaluer si un algorithme d’utilisation de la PCT peut réduire la prescription des antibiotiques sans augmenter le risque d'effets indésirables graves. Etude ouverte multicentrique de non-infériorité, randomisée contrôlée dans les services d'urgence de 6 hôpitaux généraux suisses. 1359 patients atteints de LRTIs souvent sévères sont randomisés entre Octobre 2006 et Mars 2008.
Méthode : Pour l'administration d'antibiotiques, les patients ont été randomisés en 2 groupes; pour le groupe test est utilisé un algorithme de la PCT avec des valeurs “cut off” prédéfinies pour l’instauration ou l'arrêt des antibiotiques (groupe PCT) et pour le groupe contrôle sont utilisées les recommandations standards validées. La PCT sérique a été mesurée localement dans chaque hôpital, avec une validation des données sur un CRF électronique.
Critère principal d’efficacité est un critère composite : le décès, l’admission en unité de soins intensifs, les complications spécifiques de la maladie, ou la récurrence de l’infection nécessitant un traitement antibiotique dans les 30 jours. La limite de non-infériorité prédéfinie est de 7,5%, la fréquence estimée est de 20%. Les critères secondaires sont le nombre de prescriptions d’antibiotiques, la durée de l’antibiothérapie, les effets indésirables des antibiotiques et la durée d’hospitalisation.
Résultats : Le taux du critère composite a été similaire dans le groupe PCT et dans le groupe témoin (15,4% [n = 103] vs 18,9% [n = 130]; différence, -3,5% (95% CI, -7,6% à 0,4%). La durée moyenne d'exposition aux antibiotiques dans les groupes PCT était plus faible (5,7 vs 8,7 jours; moyenne relative, -34,8%; IC 95%: -40,3% à -28,7%) et dans les sous-groupes de patients porteurs d’une pneumopathie communautaire extra-hospitalière (n = 925, 7,2 vs 10,7 jours; moyenne relative -32,4%; IC 95%: -37,6% à -26,9%), des exacerbations de bronchopneumopathie chronique obstructive (n = 228, 2,5 contre 5,1 jours; moyenne relative -50,4%; IC 95%: -64,0% à -34,0%), et de bronchite aiguë (n = 151, 1,0 vs 2,8 jours; moyenne relative -65,0%; IC 95%: -84,7% à -37,5%). Les effets indésirables des antibiotiques étaient moins fréquents dans le groupe PCT (19,8% [n = 133] vs 28,1% [n = 193]; différence : -8,2%; IC 95%: -12,7% à -3,7%).
Conclusion : Chez les patients avec LRTIs, une stratégie d'utilisation de la PCT par rapport aux recommandations standard conduit à des taux similaires de complications, ainsi qu’à des taux moins élevés d'exposition aux antibiotiques et d’effets indésirables.
Trial registration : ISRCTN95122877.
Points faibles : Même si la population est celle de la « vraie vie », la complexité des algorithmes la rend inadaptée dans la pratique courante. - Les auteurs ont un conflit d’intérêt avec la société qui permet le dosage quantitatif de la PCT. – Les auteurs mettent l’accent surtout les critères secondaires de jugement car le critère de jugement principal ne « sort » pas. La borne basse de l’intervalle de confiance intègre la valeur du seuil de non infériorité retenu que ce soit sur l’analyse en intention de traiter comme, a fortiori dans l’analyse per protocole. Nous pouvons regretter que les auteurs ne le présentent pas clairement. Il n’y a, donc, pas de non infériorité entre les 2 groupes statistiquement significative. – La conclusion des auteurs est faussement optimiste.
Points forts : Nous ne pouvons que féliciter les auteurs du choix de leur critère de jugement principal qui est cliniquement plus pertinent que l’analyse de la prescription d’antibiotiques. L’étude est méthodologiquement bien menée.
Commentaires : Toute étude qui peut aider l’urgentiste à optimiser la prescription des antibiotiques mérite de l’intérêt. Ce travail ne permet pas de mettre en avant le dosage quantitatif de la PCT dans la prise en charge des infections respiratoires basses. L’appréciation clinique reste, à condition qu’elle s’appuie sur les recommandations validées, le « gold standard ».
Pour en savoir plus :
http://www.medicalforum.ch/pdf/pdf_f/2008/2008-21/2008-21-177.PDF
|
Mots clé:Infection respiratoire basse, procalcitonine, recommandations cliniques, antibiotiques
|
abstract
|
sommaire
|
|
|
