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Bibliographie commentée avril 2010
- Performance diagnostique de l'echocardiographie doppler au lit du patient pour l'identification de la défaillance aigue du ventricule gauche chez les patients admis pour dyspnée aigue: comparaison avec le score de Boston et le dosage du NTproBNB
Article rapporté par
Patrick Miroux
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Performance diagnostique de l'echocardiographie doppler au lit du patient pour l'identification de la défaillance aigue du ventricule gauche chez les patients admis pour dyspnée aigue: comparaison avec le score de Boston et le dosage du NTproBNB.
Diagnostic Accuracy of Emergency Doppler Echocardiography for Identification of Acute Left Ventricular Heart Failure in Patients with Acute Dyspnea: Comparison with Boston Criteria and N-terminal Prohormone Brain Natriuretic Peptide
Neiman Nazerian, MD, Simone Vanni, MD, PhD, Maurizio Zanobetti, MD, Gianluca Polidori, MD, Giuseppe Pepe, MD, Roberto Federico, MD, Elisabetta Cangioli MD, and Stefano Grifoni, MD ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2010; 17:18–26 ª 2010
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Problématique : L'insuffisance cardiaque gauche reste un diagnostic incertain au service des urgences. Malgré l'utilisation de l'ECG, de la biologie et de la radiographie thoracique, nombre de patients reste en zone grise. Dans ce contexte, l'échographie cardiaque doppler pourrait permettre une meilleure pertinence diagnostique dans l'urgence, d'autant que sa disponibilité est immédiate. .
Objectif : Montrer que l'échographie doppler cardiaque basée sur le flux mitral et l'estimation de la fraction d'ejection, réalisée au lit du patient par des médecins urgentistes est plus sensible et spécifique que le dosage du proBNP et le score de Boston.
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Type d’étude et pertinence: Etude prospective de cohorte monocentrique dans un service d'urgence tertiaire. Inclusion des patients dyspnéiques en l'absence de diagnostic différentiel ou de SCAST+. Sont exclus les patients chez qui l'échographie n'est pas réalisable pour des raisons techniques. Le bilan initial est classique en plus du score de Boston . Est alors réalisé un dosage du proBNP puis l'échographie, avant toute injection de traitement. L'urgentiste réalisant l'échographie n'est pas en charge du patient et ne connait ni ses parametres vitaux ni ses antécédents.
Index échographique : - évaluation empirique de la fraction d'ejection >50% sur fenetre apicale, ou PSGA ou sous xyphoidienne. - flux doppler transmitral avec rapport E/A et DTE
| normal |
normalisé |
restrictif |
| E/A < 1 |
1< E/A < 2 |
E/A > 2
ou 1<E/A<2 et DTE > 130 m.s
ou DTE < 130 ms si AC/FA |
Le patient était jugé en insuffisance cardiaque si il existait une FE<50% et un profil restrictif à l'echo doppler mitral.
Enfin le diagnostic final était réalisé par 3 experts, qui devaient se concerter en cas de désaccord, et classaient les patients en 2 categories : insuffisance cardiaque aigue gauche et autre.
Pour chaque test, (echocardiographie, proBNP, score de Boston) est calculé le rapport de vraissemblance ainsi que pour l'ensemble des tests (protocole).
L'échantillon a été calculé pour une pertinence diagnostique de 90% de l'échographie.
Résultats : 196 admis pour dyspnée, 145 inclus dont 68 avec une ICG. La performance diagnostic respective est:
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proBNP
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Score de Boston
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echo FE
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echo E/A
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protocole
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performance
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49,00%
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49,00%
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75,00%
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74,00%
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82,00%
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RV+
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2,8
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1,74
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2,55
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8,27
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-
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RV-
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0,07
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0
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0,51
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0,21
|
-
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(RV rapport de vraisemblance)
Le protocole employé est :
- absence d'ICG si S de Boston < 4 ou proBNP < 300 pg/ml
- présence d'ICG si écho doppler restrictif ou si proBNP>2200 pg/ml en cas d'échographie techniquement impossible.
L'échocardiographie doppler décrite se réalise en 4 mn (médiane).
Commentaires :
points faibles: - est ce la vrai question posée à l'urgentiste? Ne faut il pas appliquer l'échographie qu'au cas diagnostic litigieux, cela change la population nécessaire à l'étude; - Il n'est pas associé les signes échographiques pulmonaires pour le diagnostic d'insuffisance cardiaque gauche qui représentent probablement une piste à suivre. - 9% des patients inclus sont décédés pendant leur hospitalisation ce qui pourrait être le signe de cas sélectionnés plutôt sévères, ce taux étant le même dans les 2 groupes. Ce paramètre diminue aussi la spécificité du proBNP par les comorbidités associées comme l'insuffisance rénale. Enfin, l'échantillon n'est pas précisemment décrite dans l'article. - les effectifs ainsi que la sensibilité / spécificité du protocole associant les tests ne sont pas données dans l'article.
points forts: - la qualité du protocole en particulier le fait que l'échographiste ne possède pas les données cliniques au moment de l'examen; - l'analyse statistique qui a considéré les échecs techniques de l'échographie comme une zone grise et donc diminuant d'autant la performance de l'outil. L'évaluation du temps d'apprentissage ainsi que du temps de réalisation.
conclusion: article intéressant car montrant la faisabilité d'une échocardiographie doppler rapide pouvant guider le clinicien, bien avant le test biologique ou la RP mais qu'il est difficile de placer dans nos algorithmes car cette étude ne mesure pas l'impact clinique. Par ailleurs, il serait intéressant de tester l'association du caractère restrictif du doppler mitral avec la présence de signes échographiques pulmonaires (ligne B) pour le diagnostic d'insuffisance cardiaque gauche et répondre à la question insuffisance cardiaque gauche aigüe versus poussée de BPCO ?, vraie question quotidienne dans nos services.
Mots clé:
abstract
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