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Bibliographie commentée janvier 2010
Article rapporté par
Claire Ara Somohano
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Facteurs prédictifs « d’événements sérieux » dans les 30 jours après une syncope chez les patients âgés de plus de 60 ans.
Predictors of 30-Day Serious Events in Older Patients With Syncope
Benjamin C. Sun, Stephen F. Derose, Li-Jung Liang, Gelareh Z. Gabayan, Jerome R. Hoffman, Alison A. Moore, William R. Mower, Carol M. Mangione. Annals of Emergency Medicine, Volume 54, Issue 6, December 2009, Pages 769-778.e5 |
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Contexte : La syncope est un motif fréquent de consultation en urgence (1 à 3 % des admissions aux urgences). Chez le sujet âgé, l’incidence de la syncope est plus élevée, de même que les événements sérieux après la syncope, conduisant à des hospitalisations plus fréquentes avec un coût significatif. L’âge supérieur à 60 ans est identifié comme un facteur de risque d’événements sérieux après une syncope dans plusieurs études mais il n’y a pas d’étude proposant une classification des facteurs de risque pour cette population spécifique.
Objectif : L’objectif de cette étude est d’identifier les facteurs prédictifs d’événements sérieux dans les 30 jours suivant une syncope chez les patients admis en urgence pour syncope et âgés de plus de 60 ans.
Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective conduite dans 3 services d’urgence de Californie (40 000 à 150 000 admissions par site) de janvier 2002 à décembre 2005 incluant les patients âgés de plus de 60 ans, admis aux urgences pour syncope ou lipothymie sans diagnostic étiologique au terme du séjour aux urgences, sélectionnés par recherche informatique à partir des diagnostics de sortie (international classification of diseases ninth revision : syncope and collapse, near pre syncope, vasovagal attack). Les critères de non inclusion étaient une absence de récupération, une épilepsie, un traumatisme crânien, la nécessité d’administration de thérapeutique. Les dossiers étaient sélectionnés par des assistants de recherche clinique après une formation préalable validée par une étude pilote avec revue des dossiers en aveugle par un médecin investigateur (concordance diagnostique correcte mesurée par un test Kappa à 0,64)
Les événements sérieux survenus dans les trente premiers jours étaient également identifiés par les assistants de recherche clinique par recherche informatique à partir des données du réseau de soin régional, considérant que des patients admis dans ces trois services d’urgence avaient recours en majorité aux établissements de ce même réseau. Ces évènements sérieux incluaient le décès, les troubles du rythme et de conduction, les coronaropathies (élévation des troponine et/ou modification électrique évocatrice), l’embolie pulmonaire, la dissection de l’aorte, les AVC ou AIT, les hémorragies méningées ou cérébrales, les hémorragies ou anémies nécessitant une transfusion. Les anomalies ECG après un avis du cardiologue étaient retenues cependant sans mention concernant l’ancienneté de l’anomalie retenue.
Les facteurs de risque de survenue d’un évènement sérieux étaient identifiés par une analyse multi variée par régression logistique avec procédure de sélection pas à pas et construction d’un modèle dont la qualité était mesurée par l’aire sous la courbe ROC.
Résultats : 3727 dossiers ont été sélectionnés, 321 patients n’appartenant pas au réseau de soins (ne permettant pas un suivi fiable) ont été exclus, suivi de ainsi que 101 dossiers pour lesquels il persistait des symptômes après la syncope, en particulier neurologiques et de 287 dossiers pour lesquels un diagnostic était finalement porté lors du premier séjour aux urgences. La cohorte finale inclue 2584 patients, âgés en moyenne de 75 ans [60 ; 102], dont 86% ont été hospitalisés après l’évaluation initiale aux urgences. Un évènement sérieux est retrouvé pour 173 patients soit 7% dans les 30 jours suivant l’admission aux urgences. L’arythmie (n=120 ; 4%) est le plus fréquent suivie des accidents neuro vasculaires (n=11 ; 0,4%), des hémorragies digestives nécessitant une transfusion (n=8 ; 0,3%) et des embolies pulmonaires (n=10 ; 0,4%). Parmi ces 173 patients, l’évènement sérieux est survenu lors de l’hospitalisation initiale après le séjour aux urgences pour 124 patients, tandis que chez 23 patients il est survenu après la sortie de l’hôpital. Après analyse multivariée, 7 variables associées à un évènement sérieux dans les 60 jours ont été identifiées permettant la construction d’un score de risque de syncope « syncope risk score= SRS». Six sont associées à un risque accru, pondérées à +1 dans le SRS : âge supérieur à 90 ans ( OR 2,3 ; [1,2 ;4,4]), sexe masculin (OR1,8 ; [1,3 ;2,6]), antécédents d’arythmie (OR2,4 ; [1,6 ;3,6]), pression artérielle systolique à l’admission>160 mm hg (OR 1,6, [1,1;2,4]), anomalie à l’ECG (OR1,9 ;[1,3 ;2,8]), élévation de la troponine (OR 1,9 ;[1,2 ;2,9]). Une variable est associée à un risque moindre pondéré à -1 dans le SRS : lipothymie (OR 0,5 ; [0,3;0,8]). Les valeurs du SRS ainsi calculées sont associées dans cette population à un pourcentage d’évènement à 30 jours de 5 % pour un SRS à 1, 10% pour un SRS à 2, 17% pour un SRS à 3,28% pour un SRS à 4 ou 5. La probabilité de survenue d’évènement est ainsi classifiée en trois catégories : risque faible pour un SRS à -1, risque intermédiaire pour un SRS de 1 à 2, risque élevé pour un SRS de 3 à 6.
Conclusion: L’identification de 7 variables associées au risque d’évènement sérieux dans les 30 jours suivant une syncope chez les patients âgés de plus de 60 ans permet la construction d’un score de risque de syncope SRS et l’évaluation du risque d’évènement sérieux. La validation externe d’un tel score est nécessaire.
Points faibles : Il s’agit d’une étude rétrospective. La sélection des dossiers, ainsi que leur revue est réalisée par des assistants de recherche clinique. Bien que validé par un échantillonnage préalable, cet aspect expose à d’important biais de sélection, de suivi et d’évaluation, en particulier à l’inclusion et au recueil des évènements indésirables spécialement pour les arythmies. Il n’y a pas à notre connaissance d’étude comparable dans la littérature (San Francisco syncope rule : évènements sérieux à 7 jours pour adultes âgés de plus de 21 ans) ; les résultats du SRS ne sont pas extrapolables en pratique courante en l’état.
Points forts : l’intérêt de cette étude réside dans la population étudiée de patients à la fois âgés et sans diagnostic étiologique porté, population bien représentée dans la « vraie vie de l’urgentiste ». Bien que rétrospective, cette étude porte sur une cohorte importante. L’analyse statistique semble adaptée.
Commentaire: L’orientation des patients, en particuliers âgés, admis en urgence pour syncope ou lipothymie pour lesquels aucun diagnostic étiologique formel n’est pas porté ou suspecté est très souvent source de questions pour le praticien aux urgences. L’actualisation de 2005 de la VIème conférence de consensus en médecine d’urgence « prise en charge des malaises au SAU » propose pour les patients sans diagnostic étiologique porté ou âgés de plus de 70 ans une hospitalisation possible à recommandée pour investigations étiologiques. L’HAS, dans ses recommandations de mai 2008 « perte de connaissance brèves de l’adultes » distingue les personnes âgées valides avec un statut cognitif normal pour lesquelles la prise en charge doit être la même que pour le sujet jeune, et les sujets âgés dits fragiles pour lesquels l’orientation devra se faire selon le contexte global. L’aboutissement et la validation d’un score de risque tel que celui proposé dans ce travail présenterait un réel intérêt dans la pratique quotidienne de l’urgentiste avec un impact prévisible en terme de cout, de nombre d’hospitalisation et d’optimisation de la prise en charge à la suite du séjour aux urgences.
Pour en savoir plus :
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_681605/pertes-de-connaissance-breves-de-ladulte-prise-en-charge-diagnostique-et-therapeutique-des-syncopes
Costantino G., Perego F. et al. Short and Long-Term Prognosis of Syncope, Risk factors, and Role of Hospital Admission. Results from the STePS (Short Term Prognosis of Syncope) Study, JACC Vol.51, No 3, 2008:276-83
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Article rapporté par
Albert Tranh Duc
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Le test d’extension du coude permet-il d’éliminer une fracture du coude avec certitude : Etude multicentrique, prospective observationnelle chez l’adulte et l’enfant
Elbow extension test to rule out elbow fracture : multicentre, prospective validation and observational study of diagnostic accuracy in adults and children. Appelboam A., Reuben AD, Benger JR, Beech F, Dutson J, Haig S, Higginson I, Klein JA, Leroux S, Sarranga SSM, Taylor R, Vickery J, Powell RJ , Lloyd G. BMJ. 2008; 337:a2428 |
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Problématique : Le traumatisme du coude est un motif fréquent de venue aux urgences. La fréquence des fractures est faible. Il n’existe aucune recommandation pour guider le clinicien dans sa prescription d’un examen radiologique. Quelques études mettent en avant l’intérêt du test d’extension du coude pour éliminer cliniquement une fracture.
Objectif : Cette étude s’est fixé pour objectif d’essayer de valider ce test chez l’adulte et l’enfant en pratique courante.
Méthodes : 5 services d’urgences du Sud Ouest de l’Angleterre. Tous les adultes de plus de 15 ans et tous les enfants de 3 à 15 ans admis pour un traumatisme du coude de moins de 72h.
Les critères d’exclusion : - extension préalablement limitée – Troubles mentaux – Traumatismes multiples – Absence de consentement – Pas de notion traumatique – Maladie neuro-musculaire – Traumatisme auto-infligé – Ostéogénèse imparfaite.
Etude diagnostique, prospective sur cohorte et multicentrique.
Le test utilisé est un test clinique : patient assis, avant bras en supination et épaules à 90° de flexion. L’extension doit être complète maintenue et bilatérale = test négatif
Pour les adultes : Renvoi à domicile sans examen radiologique si test est négatif suivi d’une enquête téléphonique structurée après 7 à 10j. Un examen radiologique est réalisé secondairement en cas d’extension incomplète du coude, de douleur croissante ou persistante ou si inquiétude du patient ou du médecin.
Le test de contrôle est réalisé lors de la sortie du suivi : à la consultation d’orthopédie, en fonction du résultat de la radio (en insu) ou à la suite de l’entretien téléphonique structuré.
Pour les enfants : Les examens radiologiques sont laissés à la discrétion des praticiens quel que soit le résultat du test.
Le test de contrôle est le résultat radiologique
Sont calculés la sensibilité, la spécificité, la VPN, la VPP, le rapport de vraisemblance positif et négatif.
Résultats : Sur les 2127 patients éligibles après 21 mois d’étude (Juillet 2004-Avril 2006), 960 adultes et 780 enfants ont été inclus.
Adultes : Des 958 analysés, il y a 316 fractures dont 5 avaient un test positif.
Enfants : Des 778 analysés, il y a 222 fractures dont 12 avaient un test positif
Si le test est négatif, près de la moitié a une fracture du coude chez l’adulte comme chez l’enfant.
Conclusion : Les auteurs concluent que le test d’extension du coude peut être utilisé en pratique courante. Si le patient ne peut étendre le coude complètement après un traumatisme, le risque de fracture est de prés de 50%. Si les symptômes persistent à 7jours une radio devra alors réalisée.
Commentaires :
Points faibles : - 58 adultes ont eu une radiographie lors de la consultation initiale, ce qui correspond à un écart au protocole ; sans que nous en ayons une explication. – Le test Kappa permettant d’évaluer si la réalisation du test d’extension pouvait être praticien dépendant n’a pas été réalisé. – Le maintien de l’aveugle dans le contact téléphonique n’est pas précisé. – Il est dommage que la radio standard n’est pas été retenue comme test de référence chez l’adulte
Points forts : - Répond aux critères de présentation STARD - Peu de perdus de vues (4/1740) – l’analyse des radios ont été fait en aveugle – Etude prospective multicentrique – Méthodologie bien décrite. – Etude réalisée dans des services d’urgence
La sensibilité même satisfaisante est inférieure à l’objectif fixé initialement par les auteurs (un peu trop ambitieux peut être). Le test peut laisser passer 1,6% de fracture chez l’adulte et 5,4% chez les enfants. Il n’est pas décrit le pronostic fonctionnel des fractures découvertes à distance.
Cette étude a quand même l’intérêt de mettre en évidence un test clinique, qui même s’il ne peut éliminer avec certitude une fracture du coude, est de réalisation facile. Ce dernier point est confirmé un rapport de vraisemblance du test négatif très bas (0,03 chez l’adulte et 0,11 chez l’enfant). Ceci mérite quand même confirmation car seule étude clinique d’importance.
Pour en savoir plus :
- http://www.minerva-ebm.be/fr/article.asp?id=1823
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Article rapporté par
Mohammed El Khebir
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Performance diagnostique du scanner non injecté pour l’appendicite de l’adulte : une revue systématique.
Diagnostic Accuracy of Noncontrast Computed Tomography for Appendicitis in Adults: A Systematic Review.
Veronica Hlibczuk, Judith A. Dattaro, Zhezhen Jin, Louise Falzon BA and Michael D. Brown
Annals of Emergency Medicine
Volume 55, Issue 1, January 2010, Pages 51-59. |
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Problématique: Le diagnostic d’appendicite chez l’adulte est parfois difficile. Différents protocoles d’imagerie par tomodensitométrie ont été rapportés, avec contraste (per os, par voie rectale, par voie parentérale) et sans contraste : cette modalité présente de nombreux avantages (moins d’effets secondaires, délais plus courts).
Objectif : Les auteurs proposent d’évaluer les données de la littérature portant sur le scanner non injecté multibarettes pour le diagnostic de l’appendicite aigüe de l’adulte aux urgences.
Type d’étude : Revue systématique de la littérature. Recherche dans les principales bases de données bibliographiques (Medline, EMBASE) et banque d’abstract. Le standard de référence était la confirmation chirurgicale (et/ou anatomo-pathologique) ou le suivi clinique sans événement pendant au moins 2 semaines. Les études retenues incluaient les patients se présentant aux urgences pour douleurs abdominales évocatrices d’appendicite, sans nécessité d’une intervention chirurgicale immédiate.
Résultats : L’interrogation des bases de données et de la banque d’abstracts des urgences retourne 1258 articles , sur lesquels 32 répondent aux critères initiaux de sélection: après application des critères de sélection défini par le score QUADAS (1), 7 études incluant au total 1060 sont finalement retenues pour analyse.
Prévalence : médiane à 39,3% (20,1% à 84 ,7%).
L’agrégation des résultats permet de calculer les sensibilité et spécificité suivantes :
sensibilité : 92 ,7% (intervalle de confiance à 95% : 89,5%-95%)
spécifité : 96,1% (intervalle de confiance à 95% : 94,2%-97,5%)
Le rapport de vraisemblance positif est de 24, le rapport de vraisemblance négatif est de 0,08.
Points forts : Question clinique précise
Recherche d’articles par 2 auteurs de manière indépendante
Une recherche exhaustive, bien détaillée
Des critères de sélection et d’exclusion clairement définis.
Performance bien étayée, avec un rapport de vraisemblance positif élevé.
Points faibles : Il existe peut-être un biais de sélection des études, et il n’y a pas de données sur d’éventuels biais de publication.
L’interprétation des résultats d’imagerie semble opérateur dépendant, mais ceci n’est pas clairement expliqué.
Certaines études ont été exclues de l’analyse car le critère « durée de suivi » n’a pas pu être précisé ; cela a peut-être biaisé les résultats (surestimation).
Une seule étude rapporte le nombre d’examen TDM non concluant, qui s’élève à 24% !
La prévalence selon les études est très variable : si la prévalence moyenne est de 40%, cela signifie que 60% des TDM seront normales (ou autre diagnostic), ce qui pose la question de l’irradiation.
Des études comparant l’échographie et le TDM (sans précision sur l’utilisation de produit de contraste) ont montré la supériorité du scanner dans cette indication (2,3).
Le standard de référence choisi n’est pas un test diagnostique : chirurgie ou suivi clinique de 2 semaines.
Le scanner multibarrettes, sans produit de contraste, avec des temps d’acquisition rapide et des possibilités de reconstruction, est intéressant et performant pour le diagnostic d’appendicite en urgences chez l’adulte.
Des données sur l’évolution à plus long terme des patients non opéré après exclusion diagnostique par scanner non injecté et sur le taux de résultats non concluants sont nécessaires pour admettre cette méthode en routine.
Pour en savoir plus:
(1)QUADAS : quality assessment of studies of diagnostic accuracy included in systematic reviews (http://www.biomedcentral.com/1471-2288/3/25/table/T1).
(2)US or CT for diagnosis of appendicitis in children and adults? A meta-analysis; Radiology, oct 2006; 241:83-94
(3)Systematic review:computed tomography and ultrasonography to detect acute appendicitis in adults and adolescent; Ann Intern Med, 2004; 141:537-46
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Article rapporté par
Patrick Miroux
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Localisation des arrêts cardiorespiratoires dans un centre urbain. Stratégie d'implantation des défibrillateurs automatiques externes dans les lieux publics
Location of Cardiac Arrest in a City Center, Strategic Placement of Automated External Defibrillators in Public Locations
Fredrik Folke, MD; Freddy Knudsen Lippert, MD; Søren Loumann Nielsen, MD;
Gunnar Hilmar Gislason, MD, PhD; Morten Lock Hansen, MD; Tina Ken Schramm, MD;
Rikke Sørensen, MD; Emil Loldrup Fosbøl, MB; Søren Skøtt Andersen, MD;
Søren Rasmussen, MSc, PhD; Lars Køber, MD, DMSc; Christian Torp-Pedersen, MD, DMSc
Circulation. 2009;120:510-517. |
Problématique: Les DAE sont implantés avec un cout financier important sans que l'on connaisse leur répartition optimale en terme de survie. Une zone à haut risque d'ACR est définie différemment selon l' ERC ou l'AHA, respectivement d'un ACR tous les 2 ans contre un ACR tous les 5 ans.
Objectif : 3 questions sont poses par les auteurs:
-montrer les différences de résultats selon que l'on suit les recommandations de l'ERC ou de l'AHA
-chiffrer le surcout des répartitions aléatoires
-définir les lieux où le positionnement du DAE est le plus pertinent
Type d’étude : Enregistrement et analyse de tous les arrêts cardiaques survenus a Copenhague de 1994 à 2005 soit une superficie de 97km 2 et une population de 600 000 habitants. Suivi des criteres d'Utstein. Analyse des ACR survenus dans les lieux publics. 104 DAE étaient placés dans la ville. Le rayon d'action du DAE était défini de 100 m. Les DAE étaient classés en 2 groupes suivant la fréquence de survenu d'ACR (1 tous les 2 ans ou 1 tous les 5 ans). Les facteurs de risque de chaque ACR étaient connu par le registre des hopitaux dans les 10 années précédentes, et l'évolution des ACR (survie à 30 jours) par le registre de la population du Danemark. Le cout d'achat d'un DAE est estimé à 2000$, l'entretien annuel à 180$ avec un surcout de 150$ à chaque utilisation. Enfin un cout par année de vie gagnée a été calculé en tenant aussi compte du cout d'hospitalisation.
Tout ceci est exprimé en cout par QALY (quality adjusted life year) qui exprime le cout nécessaire pour gagner une année de vie en bonne santé.
Résultats : 5420 ACR dont 1274 survenus dans des lieux publics. 104 DAE étaient disponible dans les établissements publics; Aucun n'a servi durant l'étude (1994 à 2005). 29 ACR sont néanmoins survenus dans une zone ou un DAE était disponible dont 38% à la gare principale.
Il faut 243 DAE pour couvrir 19% des ACR et 915 DAE pour couvrir 35% des ACR.
Les zones de hautes incidences tel que définies par l'ERC (1 ACR/2ans) et l'AHA (1 ACR/5ans) represente respectivement 1,2% / 10% du territoire, requiert respectivement 125 / 1104 DAE pour couvrir 19,5% / 66,8% des ACR.
Enfin le cout par QALY est de 33000 à 44000€ selon que l'on suit les recommandations de l'ERC ou de l'AHA, mais surtout de 63500 sans politique d'implantation et de 108700€ par QALY pour couvrir 100% des ACR.
Avec une politique purement volontariste d'équipement en DAE, seul 5%/36% d'entre eux se retrouvent placés dans des zones à haut risque tel que définis par l'ERC ou l'AHA.
En équipant les secteurs contenant des gares majeures, des secteurs publics haute densité, de grands centres commerciaux, des terminaux de bus centraux et des centres sportifs, 20% des ACR sont pris en charge.
Commentaire :
points forts: la qualité du recueil de données et la durée de l'étude avec l'utilisation des différents registres; l'exhaustivité du fait qu'un seul service durgence extra hospitalier intervient sur la zone;
exposé tres didactique des modes de calcul de cout et des référentiels utilisés; utilisation du QALY pour l'évaluation de l'efficience.(nombre d'années de vie épargnée x qualité de vie (de 0 à 1)).
points faibles: n'est pas applicable à un milieu rural; la zone d'études ne comprend pas d'aéroport
conclusion: Article pertinent pour définir une politique efficace et graduée d'implantation des DAE
Pour en savoir plus:
- Handley AJ, Koster R, Monsieurs K, Perkins GD, Davies S, Bossaert L. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005: section2: adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resuscitation. 2005;67(suppl 1):S7–S23.
- Aufderheide T, Hazinski MF, Nichol G, Steffens SS, Buroker A, McCune R, Stapleton E, Nadkarni V, Potts J, Ramirez RR, Eigel B, Epstein A, Sayre M, Halperin H, Cummins RO. Community lay rescuer automated external defibrillation programs: key state legislative components and implementation strategies: a summary of a decade of experience for healthcare providers, policymakers, legislators, employers, and community leaders from the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee, Council on Clinical Cardiology, and Office of State Advocacy. Circulation. 2006;113:1260 –1270.
- Santé et économie en Europe: Béatrice Majnoni d'Intignano Que sais-je? ISBN 2 13 052070 7 p 40, III valeur de la vie humaine, priorités et évaluation, III-2 techniques d'évaluation (QALY).
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