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 La sous-commission de veille scientifique travaille actuellement sur un projet de veille de la médecine d' urgence, parallèlement à l' actualisation des consensus. La veille peut être envisagée sous plusieurs aspects (veille des publications, veille par le biais d' équation de recherche sur les bases de données, et veille Internet pour la littérature grise). Ces méthodes sont complémentaires et ne seront jamais exhaustives compte tenu de l' importance actuelle des informations en circulation. Un choix doit donc être fait dans toutes les sources d' information mis à notre disposition. Le travail qui vous est présenté est le résultat d' une lecture des sommaires des principales revues de médecine d' urgence dont vous trouverez les liens en fin de cet article . Les articles sélectionnés qui vous seront proposés de façon mensuelle, l' ont été sur des critères d' intérêt (émergence, sujet d' actualité, problématique importante) pour la médecine d' urgence et de qualité méthodologique. Ce travail ne revendique pas l' exhaustivité de l' information mais il est un outil pour le tri d' une certaine information médicale LA BIBLIOGRAPHIE COMMENTEE EST DESORMAIS ACCESSIBLE DANS LES ANNALES FRANCAISES DE MEDECINE D'URGENCE ICIAvril 2010
Février-mars 2010
Janvier 2010
novembre 2009
octobre 2009
été 2009
Avril-Mai 2009
Mars 2009
Février 2009
Janvier 2009
Décembre 2008
Novembre 2008
Octobre 2008
Septembre 2008
Juin 2008
Mai 2008
Mars 2008
Février 2008
Janvier 2008
Décembre 2007
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Juin 2007
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Mars 2007
Février 2007
Janvier 2007
Décembre 2006
Décembre 2006
| Résumé fait par Olivier Fougeras et Jorge Miranda. |
Apprendre l'intubation endo-trachéale
Bradford D. Johnston, S. Robert Seitz, and Henry E. Wang, MD, MPH Limited Opportunities for Paramedic Student Endotracheal Intubation Training in the Operating Room. Acad Emerg Med.2006; 13: 1051-1055
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Aux USA à la différence de la France, ce sont des paramédicaux qui sont les premiers à prendre en charge les détresses vitales. La formation de ces paramédicaux à l’intubation endotrachéale est donc de première importance. La formation en salle d’opération est la méthode de référence, la pratique sur mannequins n’étant pas suffisante. Cet article a pour but d’évaluer les limites de cet apprentissage en salle d’opération
Il s’agit d’une enquête descriptive anonyme, un recueil de 12 questions a été adressé aux responsables de 192 centres de formation agrées.
85% des centres ont répondu. Les résultats ont mis en évidence une formation insuffisante des paramédicaux. Plusieurs facteurs sont cités pour expliquer cette formation inadéquate :
- le temps insuffisant de formation, plus de la moitié des centres dispensent moins de16 heures de formation alors que la pratique est de 80 à 160 heures pour les étudiants en médecine d’urgence.
- le nombre insuffisant d’intubation réalisée : 2/3 des étudiants ont réalisées moins de 11 intubations alors qu’un minimum de 15 à 20 intubations sont nécessaires à l’obtention d’une bonne pratique.
- le nombre important de personnel dans les blocs opératoires (étudiant en médecine, résident, élève infirmier) ne permet pas de laisser un accès suffisant aux paramédicaux.
- le risque médicolégal évoqué par les médecins formateurs.
- l’utilisation répandue du masque laryngé aux USA
La société d’anesthésie américaine a donc récemment sensibilisé les praticiens à la nécessaire formation des paramédicaux au sein des blocs opératoires et au développement de réseaux de formations spécifiques afin d’améliorer la prise en charge immédiate des détresses vitales.
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| Résumé fait par Sandrine Charpentier. |
Détection des patients SCA à risque de trouble du rythme ventriculaire
Chow T, Kereiakes DJ, Bartone C, Booth T, Schloss EJ, Waller T, Chung ES, Menon S, Nallamothu BK, Chan PS.
Prognostic utility of microvolt T-wave alternans in risk stratification of patients with ischemic cardiomyopathy.
J Am Coll Cardiol. 2006 May 2;47(9): 1820-7.
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Aux Etats Unis est étudié, depuis plusieurs années l’intérêt de dépister les patients porteurs de cardiopathies à risque de développer un trouble du rythme et nécessitant la mise en place d’un défibrillateur implantable.
Il est actuellement possible de réaliser une analyse spectrale de la morphologie des ondes T lors d’une épreuve d’effort. La mise en évidence d’anomalie de l’onde T à type de micro-alternance (MTWA) serait prédictive de troubles du rythme.
L’objectif de cette étude est de rechercher si la présence d’une MTWA est prédictive de mortalité chez des patients qui ont une cardiopathie ischémique.
Il s’agit d’une étude prospective de 768 patients consécutifs sans antécédent de trouble du rythme ventriculaire. Tous les patients bénéficiaient d’un test pour mettre en évidence une MTWA. Les patients ont été classé en deux groupes : MTWA négatif et MTWA positif. La survie a été étudiée dans les deux sous-groupes. Une analyse multivariée a montré que une MTWA positive était prédictive de mortalité toute cause confondue (stratified hazard ratio [HR] = 2,24 ; intervalle de confiance [IC] = 1,34-3,75 ; p=0,002) et de mortalité par trouble du rythme ([HR = 2,29 ; IC = 1-5,24 p = 0,049) après ajustement des données démographiques, cliniques, des comorbidités, de la présence ou non d’un défibrillateur et des autres thérapeutiques.
Ce travail montre que la MTWA permet de discriminer sur des populations ayant une cardiopathie ischémique sans antécédent de trouble du rythme ceux qui sont à risque de décéder de trouble du rythme ventriculaire et donc de les appareiller. Ce test va être pris en charge par les sociétés d’assurance Américaines. Il est probable que dans les années à venir ce test soit utilisé en Europe. |
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| Résumé fait par Catherine Le Gall |
Score de risque de violence conjugale
LR Halpern, VJ Perciaccante, C Hayes, S Susarla, T Dodson.
A protocol to diagnose intimate partner violence in the emergency department
J Trauma 2006;60:1101-1105
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| Les violences conjugales sont un problème de santé publique. Lorsqu’elle sont diagnostiquée, la mise en place de mesures sociales et/ou répressives permet de les limiter. Malheureusement la plupart des femmes qui en sont victimes sont réticentes à les signaler et parallèlement les symptômes et signes cliniques sont peu spécifiques et sensibles. Un outil de dépistage simple (haut risque de violence si présence d’un traumatisme de la tête, de la face et du cou associé à un score = 1 sur un questionnaire à 5 items demandant moins de une minute) a été mis au point pour améliorer le repérage des violences conjugales dans une population de femmes consultant pour un motif traumatologique. Une étude préliminaire avait montré une sensibilité de 90% et une spécificité de 93% de cet outil. Le travail présenté est celui de la validation externe de ce score dans deux hôpitaux Américains gérant des population très différentes : une population des quartiers pauvres et une population de quartiers favorisés. L’application de ce score a des femmes de plus de 18 ans se présentant pour un motif traumatique autre que secondaire à un AVP a montré des chiffres de sensibilité allant de 74 à 90% et des chiffres de spécificité allant de 88 à 96%. Après ajustement des populations sur le type d’institution, l’âge, l’origine ethnique, il s’avère qu’un test positif augmente significativement dans la population concernée le risque d’être victime d violence conjugale (OR = 73, IC 95% = 30-180, p = 0,01). Bien que cette étude comporte des biais (comme par exemple celui que les femmes interrogées était consentante à réaliser le questionnaire, ce qui ne représente pas l’intégralité des femmes battues), il peut s’agir d’une aide au repérage précoce de ces violences facilement utilisable par les acteurs médicaux et paramédicaux. |
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| Résumé fait par Aline Santin |
Veille nationale des patients consultants aux urgences pour des effets indésirables médicamenteux
Jama, october 18, 2006- vol 296, numéro 15
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| La question posée par cet article américain est celle des effets indésirables des médicaments amenant les patients à consulter aux urgences. Pour déterminer cette incidence et caractériser les effets recensés, ils s’appuient sur un système de surveillance assez complexe pendant 2 ans (janvier 2004 à décembre 2005) sur 63 hôpitaux représentatifs de l’ensemble de leur système hospitalier soit 21 298 cas. Les effets secondaires pris en compte comportaient les réactions allergiques, les effets indésirables, les surdosages non intentionnels et les effets secondaires à proprement parler. Ils ont analysé chaque évènement selon son type, les circonstances de survenue, le type de traitement mis en cause. Il apparaît que l’incidence de ces évènements est loin d’être négligeable (0,6 % de tous les passages aux urgences) avec un taux d’hospitalisation de 16,7 %. La population la plus touchée est celle des + de 65 ans où l’incidence est 2 fois plus élevée que dans la population générale. Il est intéressant de constater que les drogues les plus fréquemment responsables sont l’insuline, les analgésiques avec opioïdes, les anticoagulants, l’amoxicilline et les antihistaminiques. Pour les plus de 65 ans, l’insuline, la warfarine et la digoxine sont responsables de 41,5 % des hospitalisations.
Les informations apportées par cette étude sont denses et parfois difficiles à toutes intégrer. Néanmoins, cette étude a le mérite de nous remettre en mémoire l’importance de l’analyse du traitement des patients venus consulter. Il est dommage que la mortalité n’ait pu être analysée car l’impact aurait été encore plus flagrant.
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| Résumé fait par Aline Santin |
Les opiacés modifient-ils l’évaluation clinique des patients ayant une douleur abdominale aigue ?
JAMA, october 11, 2006- vol 296,N°1, 1764-74
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| Cet article fait le point de façon objective sur le rôle des opiacés dans la prise en charge des douleurs abdominales aigues. Les auteurs ont sélectionné via Pubmed et Embase et analysé 11 articles et un abstract répondant à une ou plusieurs des 3 questions suivantes : les opiacés altèrent-ils l’histoire relatée par les patient avec une douleur abdominale aigue ? , les opiacés modifient-ils l’examen clinique de ces patients ?, l’administration d’opiacés est-elle responsable d’erreurs dans le management clinique de ces patients ? Le but était de déterminer si l’utilisation d’opiacés aboutissait à des erreurs de chirurgie à savoir : retard à la chirurgie ou chirurgie inutilement pratiquée. Les conclusions de leur analyse sont les suivantes : les opiacés ne modifient en rien l’histoire relatée par les patients. Malgré certains biais non négligeables, il apparaît que la modification de l’examen physique imputable aux opiacés est réelle (risk ratio de 1,51 pour les adultes et de 2,11 pour les enfants) et ce de façon significative mais très hétérogène. Toutefois, le risque d’erreur de management chirurgical (chirurgie retardée ou pratiquée inutilement) n’est pas significatif. Il n’existe par ailleurs aucune augmentation de la morbi-mortalité associée aux opiacés dans ce cadre.
Cette étude fort intéressante peut être précieuse pour la pratique quotidienne ; certains chirurgiens étant encore rétifs voire opposés au soulagement du patient avant leur avis clinique qui peut être parfois long à obtenir.
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| Article rapporté par Albert Trinh-Duc |
Anesthésie digitale ou locorégionale?
Stuart Chale, Adam J. Singer, Scott Marchini, Mary Jo McBride, and David Kennedy. Digital versus Local Anesthesia for Finger Lacerations : A Randomized Controlled Trial
Acad Emerg Med 13: 1046-1050.
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La prise en charge des plaies représente en France 13% des motifs de passage, dont plus d’1/3 se situent au niveau du membre supérieur. Ceci a fait l’objet de la 12ème conférence de consensus initiée par la SFMU, il était donc intéressant de présenter ce travail nord américain qui s’est fixé pour objectif principal de comparer deux techniques d’anesthésie réalisée dans un service d’urgence pour la suture des plaies digitales.
Etude contrôlée, randomisée, monocentrique (75000 passages/an) avec des patients âgés de plus de 8 ans, en bon état général, se présentant pour des plaies digitales traumatiques, simples (sans atteinte neuro-vasculaire et <4cm) et uniques. Après l’étape de désinfection habituelle et le contact pendant 15 mn d’un anesthésique en gel, est injecté 1 à 2 ml de lidocaïne à 1% soit sur chaque berge de la plaie, soit de chaque coté de la base du doigt atteint. L’évaluation de la douleur par l’EVA est réalisée par une tierce personne « aveugle » à la nature de la technique, sur le niveau d’efficacité de l’anesthésie de contact lors de l’injection de l’anesthésique et lors de la suture ; il évalue également la satisfaction du patient, le temps à partir duquel l’anesthésie est efficace, la présence d’infection locale et la persistance d’un engourdissement. Les 2 groupes sont homogènes en nombre (28/27) en âge, sexe, ethnie, en longueur et largeur de plaie, et en doigt atteint. Il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes sur l’efficacité de l’anesthésie, contrairement à la rapidité de l’anesthésie qui est significativement plus rapide lorsqu’elle est locale (1,9mn/7,7). Il a été nécessaire de rajouter de l’anesthésique que pour un patient (groupe bloc digital). Il n’y a eu aucune infection locale, ni d’engourdissement secondaire.
Avec une méthodologie rigoureuse, même si l’échantillon est modéré et en monocentrique, ce travail a permis de comparer ces deux techniques couramment pratiquées dans les SU français. Il rappelle l’intérêt de l’utilisation dès l’accueil d’un anesthésique topique en pansement occlusif facilitant ainsi l’injection de l’anesthésique lors d’une AL. Afin de ne pas créer de biais, l’anesthésique topique a été utilisé pour les 2 méthodes; son utilisation dans l’ALR n’ayant pas montré de supériorité antalgique lors de l’injection. Dans la conférence de consensus, il n’avait pas été précisé le temps d’attente nécessaire après une ALR, il semblerait qu’il soit nettement plus long qu’une AL; en rappelant que maintenant les blocs tronculaires devraient supplanter les blocs digitaux (plus douloureux et plus risqués). Il apparaîtrait donc licite de ne proposer l’AL que pour des plaies simples (<2cm), peu profondes et uniques après l’application d’un anesthésique de contact en pansement occlusif au moins pendant 15 mn. Il confirme également, qu’une désinfection adaptée sur des plaies simples, évite toute infection locale secondaire, l’antibioprophylaxie n’a aucune raison d’être dans ce type de situation comme le recommande la conférence de consensus. |
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| Article rapporté par Christophe Sureau. |
Mise au point en pathologie cardiovasculaire
Rapaport E. Ann Intern Med.2006; 145: 618-625.
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Cet article est une mise au point réalisée à partir de 13 articles publiés en 2005. L’auteur a retenu ces références pour leur intérêt particulier et/ou la qualité des études. Cette mise au point intéresse tout particulièrement l’hypertension, l’association diabète et maladies cardiovasculaires, le syndrome coronaire aiguë et l’insuffisance cardiaque. Nous ne vous présentons ici que les références les plus pertinentes pour notre pratique en médecine d’urgence.
L’auteur retient 8 idées principales :
1/ L’amlodipine peut être considérer comme traitement de 1ère intention chez les patients hypertendus présentant au moins 3 autres facteurs de risque cardiovasculaire ou comme traitement adjuvant chez les patients traités par un diurétique thiazidique, requérants un traitement complémentaire.
2/ L’administration de clopidogrel en plus de l’aspirine et des autres thérapeutiques standards dans le traitement des syndromes coronariens aiguës ST+ est intéressante.
3/ Il semble nécessaire d’attendre plusieurs heures avant d’administrer un ß–bloquant à un patient présentant un syndrome coronarien aiguë pour s’assurer de ne pas induire ou aggraver un choc cardiogénique.
4/ L’administration d’une HBPM (héparine de bas poids moléculaire) aux patients présentant un syndrome coronarien aiguë ST+ et recevant l’association aspirine et fibrinolyse semble justifiée. Cette administration doit être réalisée en respectant les contre-indications des HBPM chez les patients ayant un risque hémorragique faible.
5/ La prescription d’un ARA II (inhibiteur de l’angiotensine II) chez les patients insuffisants cardiaques est une bonne alternative chez les patients qui ne peuvent tolérer un IEC (inhibiteur de l’enzyme de conversion).
6/ Les ß-bloquants ne sont pas le traitement de 1ère intention dans l’HTA pour les patients qui ne présente pas par ailleurs une autre indication des ß-bloquants : prévention secondaire d’une cardiopathie ischémique, insuffisance cardiaque,…
7/ En routine les perfusions de fortes doses de l’association sérum glucosé-insuline-potassium n’ont pas leur place dans le traitement du syndrome coronarien aiguë.
8/ Des études doivent être menées pour préciser si, au vu de ses effets indésirables, le monitoring par cathétérisme de l’artère pulmonaire a un intérêt dans la prise en charge des patients en décompensation cardiaque sévère versus surveillance du traitement sur des critères cliniques.
Voici quelques unes des références :
1. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial.
Lancet. 2005 Sep 10-16;366(9489):895-906.
Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield M, et al. Lien
2. Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis.
Lancet. 2005 Oct 29-Nov 4;366(9496):1545-53.
Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Lien
3. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation.
N Engl J Med. 2005 Mar 24;352(12):1179-89. Epub 2005 Mar 9.Lien
4. Addition of clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial.
Lancet. 2005 Nov 5;366(9497):1607-21.Lien
5. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial.
Lancet. 2005 Nov 5;366(9497):1622-32.Lien
6. Effect of glucose-insulin-potassium infusion on mortality in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the CREATE-ECLA randomized controlled trial.
JAMA. 2005 Jan 26;293(4):437-46.Lien
7. Unfractionated and low-molecular-weight heparin as adjuncts to thrombolysis in aspirin-treated patients with ST-elevation acute myocardial infarction: a meta-analysis of the randomized trials.
Circulation. 2005 Dec 20;112(25):3855-67. Epub 2005 Dec 12.Lien
8. Impact of candesartan on nonfatal myocardial infarction and cardiovascular death in patients with heart failure.
JAMA. 2005 Oct 12;294(14):1794-8.Lien
9. Evaluation study of congestive heart failure and pulmonary artery catheterization effectiveness: the ESCAPE trial.
JAMA. 2005 Oct 5;294(13):1625-33.Lien
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