Mise au point


Infirmier hors présence médicale
Date : 14/11/2007
Auteur : Société Française de Médecine d'Urgence et Samu de France
 
– POSITION DE SAMU DE FRANCE ET DE LA SOCIETE FRANCAISE DE MEDECINE D’URGENCE
- CADRE D’APPLICATION
- PROTOCOLES
- FICHES TECHNIQUES
- PHARMACIE
– CRITERES D’EVALUATION

I- Position de Samu de France et de la SFMU
sur le rôle de l’infirmier dans l’aide médicale urgente
hors présence médicale

La littérature internationale n’apporte aucun élément permettant de recommander la mise en place d’un échelon intermédiaire entre les équipes secouristes possédant un défibrillateur semi-automatique et le Smur. Les textes officiels définissent la responsabilité médicale, le champ d’action de l’infirmier et le cadre des expérimentations de délégation de compétences. Les initiatives locales qui ont été analysées montrent clairement les risques des actions conduites en marge des textes officiels.

La position de Samu de France résumée ci-dessous vise, sur des fondements rationnels, à apporter aux besoins du patient une réponse adaptée et conforme aux exigences de la qualité et de la sécurité.
1.
Il n’y a pas de place, en intervention primaire d’aide médicale urgente, pour l’infirmier sans médecin en substitution d’un Smur.
2.
Il y aurait en revanche une place, en intervention primaire d’aide médicale urgente, pour l’infirmier sans médecin, en complément des dispositifs existants, dans des indications ciblées et des conditions rigoureuses de mise en œuvre conformément aux préconisations du présent document.
3.
Le champ d’action de l’infirmier est défini par le code de la santé publique (article R 4311). Dans ce cadre, l’infirmier peut être amené, après régulation médicale du Samu-Centre 15, à appliquer des protocoles conservatoires dans l’attente de l’arrivée du Smur.
4.
Ces protocoles doivent répondre aux recommandations scientifiques et professionnelles nationales édictées par la Société Française de Médecine d’Urgence et Samu de France. Ils doivent en outre être validés localement par décision conjointe du Samu et des partenaires concernés.
5.
Tout infirmier exerçant institutionnellement en dehors de la présence d’un médecin (éducation nationale, milieu du travail, etc.) peut être amené, face à une situation d’urgence inopinée, à mettre en œuvre un protocole conservatoire.
6.
De même, les infirmiers du Service Départemental d’Incendie et de Secours susceptibles d’agir occasionnellement dans le cadre du secours à personnes peuvent être amenés à appliquer un protocole conservatoire. La mise en place de ces infirmiers relève de l’organisation départementale de l’aide médicale urgente et leurs modalités opérationnelles d’intervention sont validées par le CODAMU-PS-TS. Lorsque les infirmiers sont des infirmiers hospitaliers engagés comme sapeurs-pompiers volontaires, la continuité du service public hospitalier impose que leur affectation prioritaire demeure l’établissement de santé qui les emploie.
7.
L’engagement d’un infirmier ne doit en aucun cas retarder ni le bilan initial secouriste au Samu-Centre 15, ni une prise en charge médicale organisée par le médecin régulateur.
8.
Des dispositions particulières doivent être définies pour les infirmiers se trouvant isolés (en mer, en montagne, en dispensaire de brousse …) ou en situation d’exception.
9.
Une formation spécifique des infirmiers amenés à appliquer des protocoles conservatoires s’impose. Cette formation est organisée et dispensée en lien avec les Cesu.
10.
Toute application d’un protocole conservatoire impose une évaluation effectuée conjointement par le Samu et les partenaires concernés.
11.
Toute pratique dérogatoire au code de la santé publique entraîne une inégalité face aux soins et une perte de chance pour les patients. Elle constitue un exercice illégal de la médecine et expose les professionnels et les autorités impliqués à des poursuites.
12.
Toute implication d’infirmier dans l’aide médicale urgente au-delà du cadre défini par le code de la santé publique relève de la mise en place d’une expérimentation prévue par l’article 131 de la loi n°2004-806 du 9 août 2004 (expérimentation « Berland »). Samu de France s’engage, sans délai, dans une démarche visant à mettre en œuvre cette expérimentation.

II– CADRE D’APPLICATION
1.
Le champ d’action de l’infirmier est défini par le code de la santé publique (article R 4311). Dans ce cadre, l’infirmier peut être amené, après régulation médicale du Samu-Centre 15, à appliquer des protocoles conservatoires dans l’attente de l’arrivée du Smur.
2.
Ces protocoles doivent répondre aux recommandations scientifiques et professionnelles nationales édictées par la Société Française de Médecine d’Urgence et Samu de France. Ils doivent en outre être validés localement par décision conjointe du Samu et des partenaires concernés.
3.
Tout infirmier exerçant institutionnellement en dehors de la présence d’un médecin (SDIS, Education nationale, milieu du travail, etc.) peut être amené, face à une situation d’urgence inopinée, à mettre en œuvre un protocole conservatoire.
4.
Une formation spécifique des infirmiers amenés à appliquer des protocoles conservatoires s’impose. Cette formation est organisée et dispensée en lien avec les Cesu.
5.
Toute application d’un protocole conservatoire impose une évaluation effectuée conjointement par le Samu et les partenaires concernés.

III – PROTOCOLES CONSERVATOIRES :

PC n°1 : Arrêt Cardiaque
PC n°2 : Douleur thoracique
PC n°3 : Dyspnée chez l’adulte : crise d’asthme
PC n°4 : Dyspnée chez l’enfant : laryngite
PC n°5 : Hémorragie grave
PC n°6 : Réaction allergique grave
PC n°7 : Trouble de conscience chez un diabétique
PC n°8 : Convulsions chez l’enfant
 
Telecharger le texte : IDE_hors_presence_medicale.pdf


ARRET CARDIAQUE protocole conservatoire N°1
BILAN INFIRMIER
Reconnaissance de l'ACR

SIGNES CLINIQUES SPECIFIQUES A RECHERCHER
Reconnaissance de l’ACR
Inconscient
Absence de ventilation ou ventilation anormale (gasps)
Absence de pouls carotidien

Bilan infirmier au SAMU
Suivi de l’application du protocole par le médecin régulateur

ACTES REFLEXES
Installation de la victime : plan dur, décubitus dorsal, torse-nu, accès à la tête possible
Libération des Voies Aériennes Supérieures
Ventilation Artificielle : BAVU avec réserve d’oxygène au débit de 15 l/min
Massage Cardiaque Externe : 30 compressions pour 2 insufflations
Pose du DAE (cf procédure)

ACTIONS ET ACTES INFIRMIERS
Poser une voie veineuse périphérique
Préparer une seringue d’ADRENALINE (1 ampoule de 5mg/5ml soit 1 mg=1 ml)

SUR PRESCRIPTION DU MEDECIN REGULATEUR
Injecter : 1 mg d’ADRENALINE IVD

SURVEILLANCE (EN ATTENDANT LE SMUR)
Surveillance de la reprise d’une activité cardiaque
Pouls carotidien


DOULEUR THORACIQUE protocole conservatoire N°2
BILAN INFIRMIER
Identification de la victime, anamnèse (dont heure de début de la douleur), ATCD, allergie, traitements suivis
Paramètres vitaux : pouls, TA, FR, Spo2, état de conscience
Signes cliniques observés

Bilan infirmier au SAMU
Suivi de l’application du protocole par le médecin régulateur

ACTIONS ET ACTES INFIRMIERS
DAE à proximité du patient
TA aux 2 membres supérieurs
ECG 18 dérivations (cf fiche technique n°1) : l

SUR PRESCRIPTION DU MEDECIN REGULATEUR
TNT sublinguale 0,15 mg : 1 bouffée (victime allongée)
Après pulvérisation :
Réévaluation de la douleur à 2 minutes
Pouls, TA, refaire ECG en le numérotant

SURVEILLANCE (EN ATTENDANT LE SMUR)
Douleur thoracique : Evaluation par échelle Numérique
Pouls, TA, FR, SpO2 (si disponible)
Laisser les électrodes en place
Mise en place d’un abord veineux périphérique


DYSPNEE CHEZ L’ADULTE : CRISE D’ASTHME protocole conservatoire N°3
BILAN INFIRMIER
Identification de la victime, anamnèse, ATCD d’asthme connu, traitements médicaux en cours, épisodes d’hospitalisation pour asthme, notion d’allergie,
Paramètres vitaux : pouls, TA, FR, état de conscience, SpO2 (si disponible)
Signes cliniques observés et durée estimée de la crise

SIGNES CLINIQUES SPECIFIQUES A RECHERCHER
Signes de gravité
Impossibilité de parler
Polypnée : FR > 35/min
Bradypnée < 10/min
Cyanose, sueurs, tirage
Agressivité, agitation,
Troubles de conscience
Sifflements expiratoires

Bilan infirmier au SAMU
Suivi de l’application du protocole par le médecin régulateur

ACTIONS ET ACTES INFIRMIERS
installer le patient en position demi-assise
oxygénothérapie en inhalation haute concentration à 8l/:min
pose d’une Voie Veineuse Périphérique

SUR PRESCRIPTION DU MEDECIN REGULATEUR
1 aérosol de 5 mg (= 2 doses) de terbutaline® et 0,5 mg (= 1 dose) de bromure d’ipatropium® pendant 20 minutes à répéter si absence de régression des signes cliniques

SURVEILLANCE (EN ATTENDANT LE SMUR)
FR, SpO2 (si disponible)
Pouls, TA
Etat de conscience


DYSPNEE DE L’ENFANT : LARYNGITE protocole conservatoire N°4
BILAN INFIRMIER
Identification de la victime, anamnèse, ATCD, allergie, traitements suivis
ATCD d’asthme
Age de l’enfant
Paramètres vitaux : pouls, TA, FR, état de conscience, SpO2 (si disponible)
Signes cliniques observés

SIGNES CLINIQUES SPECIFIQUES A RECHERCHER
Toux sèche et voix rauque
Signes de gravité
Impossibilité de parler
Polypnée : FR > 40/min
Cyanose, sueurs, tirage
Agressivité, agitation,
Troubles de conscience

Bilan infirmier au SAMU
Suivi de l’application du protocole par le médecin régulateur

ACTIONS ET ACTES INFIRMIERS
Mettre l’enfant en position assise ou respecter sa position naturelle
Masque O2 haute concentration pédiatrique
Humidifier l’atmosphère

SUR PRESCRIPTION DU MEDECIN REGULATEUR
CELESTENE® : 20 gouttes/kgs, gouttes à mélanger dans un peu d’eau et à administrer per os

SURVEILLANCE (EN ATTENDANT LE SMUR)
FR, SpO2 (si disponible)
Pouls, TA
Etat de conscience


HEMORRAGIE GRAVE protocole conservatoire N°5
BILAN INFIRMIER
Identification de la victime, anamnèse, ATCD, allergie, traitements suivis
Paramètres vitaux : pouls, TA, FR, état de conscience, SpO2 (si disponible)
Signes cliniques observés et circonstances de survenue : Tachycardie et PAS < 90 mmHg, contexte d’hémorragie externe ou interne avéré ou probable, pâleur des conjonctives, soif intense, saignement extériorisé

SIGNES CLINIQUES A RECHERCHER
Signes de gravité
Polypnée
Cyanose des extrémités, froideur des extrémités
Marbrures périphériques, pouls filant
Troubles de conscience, agitation
Sp O2 imprenable

Bilan infirmier au SAMU
Suivi de l’application du protocole par le médecin régulateur

ACTIONS ET ACTES INFIRMIERS
Gestes d’hémostase si possible (compression manuelle,….)
Patient allongé / membres inférieurs surélevés ou position demi-assise en cas de difficultés respiratoires
Masque O2 haute concentration
Poser au moins une voie veineuse périphérique d’un calibre au minimum 18 G avec 500 ml de sérum physiologique à administrer en débit libre sur chacune des voies
Réchauffer

SURVEILLANCE (EN ATTENDANT LE SMUR)
FR, SpO2 (si disponible)
Pouls, TA , Etat de conscience


REACTION ALLERGIQUE GRAVE protocole conservatoire N°6
BILAN INFIRMIER
Identification de la victime, anamnèse, ATCD notamment coronarien, allergies connues, traitements suivis
Paramètres vitaux : pouls, TA, FR, état de conscience, SpO2 (si disponible)
Signes cliniques observés et circonstances de survenue : Tachycardie et PAS < 90 mmHg : contexte de contact avec un allergène connu ou de piqûres d’insectes (guêpes, abeilles). Prurit généralisé, rougeur diffuse, urticaire, gonflement de la face, gêne respiratoire avec sifflement expiratoire

SIGNES CLINIQUES A RECHERCHER
Signes de gravité
Polypnée
Cyanose des extrémités, froideur des extrémités
Marbrures périphériques, pouls filant
Troubles de conscience, agitation

Bilan infirmier au SAMU
Suivi de l’application du protocole par le médecin régulateur

ACTIONS ET ACTES INFIRMIERS
Patient allongé / membres inférieurs surélevés ou position demi-assise en cas de difficultés respiratoires
Masque O2 haute concentration
Poser une voie veineuse avec 500 ml de sérum physiologique

SUR PRESCRIPTION DU MEDECIN REGULATEUR
Préparer 1 mg d’adrénaline dilué dans 10 ml de sérum physiologique et injecter 1 ml de la solution en IV renouvelable une fois dans les 5 minutes si PAS < 100 mmHg puis appel au médecin régulateur.
Préparer 1 aérosol type asthme si gêne respiratoire et sifflement expiratoire dans un contexte allergique sans gonflement de la face :
Préparer 1 aérosol avec 1 mg d'adrénaline diluée dans 4 ml d e sérum physiologique à administrer pendant 15 min et renouvelable une fois si gonflement du visage avec sensation d’étouffement sans bruits expiratoires.

SURVEILLANCE (EN ATTENDANT LE SMUR)
FR, SpO2
Pouls, TA
Etat de conscience
Amendement des signes respiratoires


TROUBLE DE LA CONSCIENCE CHEZ UN DIABETIQUE protocole conservatoire N°7
BILAN INFIRMIER
Identification de la victime, anamnèse, ATCD de diabète sous insuline ou antidiabétiques oraux, traitements suivis
Paramètres vitaux : pouls, TA, FR, état de conscience, SpO2 (si disponible)
Signes cliniques observés et contexte (surdosage en insuline, oubli de collation, effort intense non compensé, alcoolisation aiguë, déshydratation …)

SIGNES CLINIQUES SPECIFIQUES A RECHERCHER
Rechercher une hypoglycémie : (HGT <4 mmol/l ou 0,4 gr/l) ou une hyperglycémie (HGT > 12mmol ou > 2 Gr/l)

Bilan infirmier au SAMU
Suivi de l’application du protocole par le médecin régulateur

ACTIONS ET ACTES INFIRMIERS
Si hypoglycémie :
Poser une voie veineuse périphérique avec comme soluté 500 ml de sérum glucosé à 5% en débit libre,
Injecter 20 ml de Glucosé 30% IVD
Si hyperglycémie :
Poser une voie veineuse avec comme soluté 500 ml de sérum physiologique 0,9% en débit libre.

SURVEILLANCE (EN ATTENDANT LE SMUR)
FR, SpO2 (si disponible)
Pouls, TA
Etat de conscience
Glycémie capillaire


CONVULSIONS CHEZ L’ENFANT protocole conservatoire N°8
BILAN INFIRMIER
Identification de la victime, anamnèse, ATCD, allergie, traitements suivis
Paramètres vitaux : pouls, TA, FR, état de conscience, SpO2 (si disponible)
Signes cliniques observés

SIGNES CLINIQUES SPECIFIQUES A RECHERCHER
Contexte traumatique
Traumatisme crânien
Contexte médical
Fièvre ++++
Epilepsie connue et traitée
Néoplasie, métastases cérébrales
Céphalée intense, vomissements, obnubilation
Intoxication médicamenteuse

Bilan infirmier au SAMU
Suivi de l’application du protocole par le médecin régulateur

ACTIONS ET ACTES INFIRMIERS
Crise en cours :
éviter les traumatismes secondaires
favoriser la libération des voies aériennes supérieures
oxygénothérapie
En post critique :
PLS
oxygénothérapie
si hyperthermie : déshabiller l’enfant

SUR PRESCRIPTION DU MEDECIN REGULATEUR
Injecter 0.5 mg/kg de VALIUM® en intra rectal (1 amp de Valium® 10 mg/2ml sans diluer et sans dépasser 10 mg – adapter l’embout rectal)

SURVEILLANCE (EN ATTENDANT LE SMUR)
FR, SpO2 (si disponible)
Pouls, TA
Etat de conscience


ARRET CARDIAQUE protocole conservatoire N°1
FT n° 1 : réalisation d’un ECG
FT n° 2 : oxygénothérapie
FT n° 3 : pose d’une voie veineuse périphérique
FT n° 4 : glycémie
FT n° 5 : mise en place d’un aérosol

à télécharger en pdf


V- CRITERES D’EVALUATION
Les éléments suivants sont proposés comme les indicateurs minimums à relever dans le cadre d’une procédure d’évaluation de la mise en place des protocoles conservatoires.

heure d’appel au SAMU
type d’appelant
motif de recours
lieu d’intervention : domicile, maison de retraite, milieu du travail, milieu scolaire, voie publique...

horaires du SMUR :
i.déclenchement
ii.arrivée sur les lieux
protocole conservatoire utilisé
devenir du patient
incidents répertoriés
difficultés rencontrées



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