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Dans cette septième enquête annuelle, effectuée courant janvier auprès des 100 conseils départementaux par voie de questionnaire, le Cnom dresse un état des lieux de la participation volontaire des généralistes à la permanence des soins et à la régulation libérale, et présente un bilan de la sectorisation.
Le nombre de médecins volontaires pour participer au dispositif a chuté de 5% en 2009, a observé le Dr François Simon, président de la commission nationale des gardes et urgences du Cnom, qui a estimé toutefois que l'engagement des médecins dans le dispositif demeurait fort et n'était "pas remis en cause".
Au 1er janvier, la participation volontaire des médecins était supérieure à 60% dans 78% des départements, contre 75% des départements au 1er janvier 2009 et 81% au 1er janvier 2008.
La participation moyenne est de 80% et plus dans 55 départements (62 en 2008), de 60% à 79% dans 23 départements (17 en 2008), de 40% à 59% dans 11 départements (10 en 2008), de 20% à 39% dans cinq départements et de 0% à 19% dans six autres (Alpes-Maritimes, Essonne, Martinique, Paris, Seine-et-Marne et Val-d'Oise).
Comme en 2008, il existe toutefois d'importantes disparités entre les secteurs urbains et les secteurs ruraux, et le nombre de médecins disponibles par secteur. Le Cnom constate une meilleure répartition de la charge de travail due à la resectorisation, avec 39% des secteurs comptant moins de 10 médecins, contre 52% en 2007.
François Simon a estimé que l'érosion du volontariat pouvait s'expliquer dans certains départements par l'absence de reconnaissance de la permanence des soins du samedi après-midi, les problèmes d'assurance liés à la reconnaissance de la mission de service public effectuée et à l'absence de financement de nouveaux modes d'organisation préconisés par la mission nationale d'appui mise en place au printemps 2008.
"La mission avait axé sa stratégie sur la réduction du nombre de secteurs et la création de points fixes [pour accueillir les patients]", a-t-il indiqué, ajoutant que ces mesures devaient s'accompagner du financement de transports des patients pour les trajets effectués du domicile vers les points de gardes, ce qui n'avait pas été le cas selon lui.
Par ailleurs, le pourcentage de participation aux gardes a augmenté dans 16 départements (dont une forte embellie dans l'Hérault), contre 24 dans lesquels il a décru, "dans des proportions souvent importantes", notamment dans l'Ariège, en Haute-Garonne, dans les Landes et en Moselle, selon l'enquête.
DE NOMBREUX SECTEURS SOUS TENSION
François Simon et André Deseur ont réitéré le constat effectué en 2008, selon lequel un grand nombre de secteurs demeuraient sous tension, en raison du nombre tout juste suffisant de professionnels participant aux gardes, la défection d'un seul d'entre eux menaçant le fonctionnement du dispositif.
L'enquête montre que 56% des conseils départementaux de l'Ordre utilisent un logiciel de garde (26% en 2006), les trois quarts ayant opté pour Ordigard*, développé par le Cnom. Ce dernier signale qu'une liaison des systèmes d'information de l'Ordre et de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) sera effective en juin, permettant la dématérialisation du paiement des astreintes grâce à ce logiciel.
Les médecins participent à la régulation libérale dans 96 départements (94 en 2008), qui donne satisfaction aux praticiens de garde dans 92 d'entre eux. La régulation de la permanence de soins libérale passe par un numéro unique distinct du centre 15 dans 38 départements, dont 35 ont mis en place une plate-forme commune avec le centre 15.
L'enquête insiste sur "l'absolue nécessité d'une régulation effectivement médicale de la régulation qui seule permet de déclencher à bon escient et en tant que de besoin le déplacement d'un patient vers un lieu de consultation ou l'intervention du praticien à son domicile". Le Cnom a identifié 293 sites dédiés à la permanence des soins (contre 291 au 1er janvier 2009), dont les maisons médicales de garde (MMG). Il souligne que 20 départements sont dépourvus de structures de ce type.
2.412 SECTEURS DE GARDE
Le Cnom a recensé 2.412 secteurs de garde libérale au 1er janvier, contre 2.552 au 1er janvier 2009, 2.696 en 2008, 2.737 en 2007, 2.834 en 2006, 3.077 en 2005, 3.238 en 2004 et 3.770 début 2003. Cela correspond à une réduction des secteurs de 5,5% entre 2008 et 2009.
Le nombre de secteurs regroupés pour la nuit profonde (de minuit à 8 heures du matin) s'élevait à 306 au 1er janvier, ce qui ne constitue "pas un grand succès", pour François Simon, qui attribue ces mauvais résultats à l'absence de financement des transports de malades vers les points de gardes fixes. Le Cnom constate que la permanence des soins a été effectivement organisée et financée le samedi après-midi dans plus de 80% des départements, 17 d'entre eux ayant bénéficié de cette mesure courant 2009.
L'Ordre note que "les départements dans lesquels la permanence des soins n'est pas indemnisée sont des départements ruraux où les médecins participent de manière massive à la garde médicale, y compris d'ailleurs le samedi après-midi et dans des conditions souvent difficiles" (Ariège, Tarn et Vosges notamment). Il déplore que "des objectifs comptables (paiement des astreintes gagé par une diminution du nombre de secteurs) pénalisent les médecins en zone rurale".
François Simon a signalé que la permanence des soins libérale s'arrêtait à minuit dans plus d'un tiers des secteurs. Dans cette situation, elle est transférée aux hôpitaux publics.
Ce processus s'étend "lentement mais inexorablement", avec 150 nouveaux secteurs concernés au 1er janvier, note l'Ordre, certains conseils départementaux voyant dans l'arrêt de la garde de nuit un argument nécessaire pour convaincre davantage de médecins de participer au dispositif pendant les autres plages horaires.
La garde de nuit profonde n'est assurée en totalité que dans 13 départements, contre 19 en 2008, selon l'enquête, qui souligne que "la question du relais avec les services hospitaliers reste délicate". A cet égard, et sur l'organisation de la permanence des soins en général, François Simon et André Deseur ont exprimé l'"espoir" d'une amélioration de la situation actuelle avec l'entrée en lice des agences régionales de santé (ARS), destinataires de toutes les informations sur la permanence des soins et qui auront compétence pour "répartir les moyens, définir les cahiers des charges et passer convention" avec les différents acteurs./vg/ar
(L'enquête du Cnom est disponible sur:
www.web.ordre.medecin.fr/actualite/enquetepds2010.pdf)
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