Les analyses toxicologiques
Voir aussi Examens toxicologiques
dans les intoxications graves (réf. : Ann Biol Clin
2012 ; 70 : 431-450)
Principes généraux de prescription et d'interprétation
des examens toxicologiques
- L'approche
clinique incluant l'anamnèse, l'examen clinique (recherche
de toxidromes), l'électrocardiogramme et une biologie
de base minimale sont indispensables et le plus souvent suffisants
dans la démarche de mise en cause d'un toxique. Par conséquent,
l'analyse biologique prévaut sur l'analyse toxicologique
car elle permet dévaluer rapidement la sévérité
de l'intoxication
- Le
diagnostic d'intoxication ne peut être retenu que si toute
cause non toxique a été formellement éliminée
- Les
examens toxicologiques ont évolué. Après
l'approche immunologique utilisant la reconnaissance par un anticorps
d'une molécule ciblée ou d'une classe de molécules,
il est de plus en plus possible d'utiliser l'approche séparative
de la chromatographie gazeuse ou liquide, cette dernière
associée à une détection par spectrométrie
de masse permet de séparer, d'identifier et de quantifier
un large éventail de molécules (criblage toxicologique)
- Le
criblage toxicologique ne doit être mis en œuvre
que pour les patients les plus graves, hospitalisés en
réanimation et dont l'évolution clinique et les
examens complémentaires sont incompatibles avec l'anamnèse
et le toxidrome initial notamment en cas de défaillance
cardio-circulatoire ou de coma inexpliqués, ce d'autant
plus qu'il existe des convulsions
- Le
dialogue est indispensable entre le clinicien et le biologiste,
notamment pour établir une liste d'examens toxicologiques
à effectuer en urgence, dans des délais compatibles
avec les guides de pratiques cliniques ; de même,
il est souhaitable, lors de la demande d'examen de toxicologie
que le clinicien communique avec le biologiste sur la situation
clinique du patient, les produits suspects ingérés,
le traitement habituel du patient et celui mis en place dans
sa prise en charge actuelle
- Toute
demande doit être sélective, motivée et accompagnée
de données cliniques pertinentes. Le choix peut être
orienté par les toxidromes et les éventuelles perturbations
biologiques. Les dosages ciblés de toxiques ont pour objet de
:
- Confirmer
une intoxication suspectée (ex : paracétamol,
digoxine...)
- Exclure
une hypothèse toxique : diagnostic différentiel
(ex : surdosage par un antiépileptique en cas de
coma ..)
- Evaluer
la gravité, déterminer le pronostic et guider le
traitement dans le cas d'une intoxication avérée
(ex : paracétamol, acide valproïque, flécaïne,
vérapamil, paraquat...)
- Surveiller
et réévaluer le traitement (ex : acide valproïque,
lithium, aminoside...)
- Les
prélèvements d'échantillons à visée
conservatoire (sang et urines) doivent être systématiques
dès la prise en charge du patient victime d'une intoxication
(Biothèque). Leur analyse ne sera pas systématique
mais dépendra du contexte et de l'évolution clinique.
Dans tous les cas, il est recommandé de conserver les
échantillons au moins une semaine. Les analyses réalisées
dans un but scientifique ne doivent pas être réalisées
en urgence
- L'interprétation
des résultats des analyses toxicologiques doit rester
prudente. La positivité d'un dépistage confirme
l'exposition au médicament mais pas l'intoxication et
n'exclut pas la prise d'un autre toxique non recherché.
La négativité, quant à elle, n'exclut pas
lintoxication
- Pour
l'interprétation correcte d'un résultat qualitatif
ou quantitatif d'examen toxicologique, il est important de connaître
les limites de la méthode utilisée (sensibilité/spécificité),
la pharmacocinétique du toxique et ses effets en fonction
de l'âge (pédiatrie, gérontologie) ou de
certains terrains particuliers
- Le
recours à une méthode de référence
par chromatographie couplée à la spectrophotométrie
de masse doit être mis en oedème chaque fois que
nécessaire à l'initiative du biologiste et après
concertation du clinicien (recherche du bénéfice
pour le patient)
- Les
professionnels doivent rester à l'écoute de l'évolution
des comportements des patients, de la disponibilité des
produits dangereux et des progrès analytiques en toxicologie.
Examens toxicologiques dans les intoxications
graves
Réalisé sous
la direction du Pr Vincent Danel, Université Grenoble Alpes
Dernière révision : Novembre 2017