Coma toxique

Pour retenir l'hypothèse toxique ou métabolique d'un coma, il faut pouvoir affirmer après un examen neurologique complet qu'il n'existe aucun signe de focalisation (réactivité motrice, tonus, réflexes ostéo-tendineux).

Les pupilles sont symétriques et le plus souvent réactives à la lumière, ce qui contraste avec l'absence fréquente des réflexes oculo-céphaliques (absence du phénomène des "yeux de poupée").

Certains signes neurologiques, non focalisés, peuvent avoir une origine toxique : hypertonie diffuse, convulsions, syndrome pyramidal ou extra-pyramidal.

Par contre, un signe de focalisation, des pupilles asymétriques, imposent la réalisation d'un examen tomodensitométrique cérébral (élimination ou confirmation de l'existence d'un processus organique intracérébral). Voir tableau comparatif.

L'électro-encéphalogramme (EEG) est peu utile en urgence et n'apportera que des éléments non spécifiques et peu décisifs.

Les étiologies métaboliques entraînent rarement un état de coma profond, plutôt un état d'obnubilation, sauf l'hypoglycémie (qui peut être d'origine toxique) à traiter d'urgence.

Les divers scores et stades de coma n'ont qu'une valeur instantanée. Ils n'ont aucune valeur pronostique.

Score de Glasgow

Ouverture des yeux :
Spontanée Ouverture spontanée	4
Au bruit	3
A la douleur Provoquée par un stimulus nociceptif	2
Absente	1
Réponse verbale :
Orientée Conscient : sait qui il est, où il est, et pourquoi	5
Confuse Conservation possible mais signes de confusion et de désorientation	4
Inappropriée Mots compréhensibles mais conversation impossible	3
Incompréhensible Mots incompréhensibles, gémissements, grognements	2
Absente	1
Réponse motrice :
Obéit Obéit à l'ordre oral	6
Adaptée Le mouvement de flexion du membre supérieur localise le stimulus douloureux et le fait disparaître	5
Orientée le mouvement de flexion du membre supérieur se dirige seulement vers le stimulus douloureux	4
Flexion réflexe Réponse stéréotypée en triple flexion du membre supérieur	3
Extension réflexe Réponse stéréotypée en rotation interne et hyperextension du membre supérieur	2
Absente	1

Stades de coma

(d'après Bismuth C., Réan Soins intens Méd Urg, 1993, 9, 1, 21-29)

• Stade 1
  Le sujet est capable de répondre aux ordres simples : tirer la langue, serrer la main, ouvrir les yeux
• Stade 2
  Pas de réponse aux ordres verbaux, réponses adaptées à la douleur
• Stade 3
  Réponses inadaptées à la douleur (frottement de la région sternale par ex.)
• Stade 4
  Aucune réponse aux stimulations nociceptives
• Stade 5
  Disparition de la régulation neurovégétative avec hypothermie, tendance au collapsus et absence de ventilation spontanée