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Le critère principal, un score composite de la mortalité, des infarctus du myocarde et des épisodes de décompensation d'insuffisance cardiaque, n'a pas été atteint. Cependant, les analyses post hoc des données montrent significativement moins d'insuffisance cardiaque décompensée chez les patients dont le traitement a été guidé par échographie pulmonaire par rapport à la prise en charge habituelle, a indiqué Claudia Torino de l'Institut de physiologie clinique (IFC, affilié au Conseil national de la recherche) à Reggio de Calabre, lors d'une session late-breaking, dimanche.

La congestion pulmonaire liée à une accumulation d'eau dans les poumons est une complication fréquente chez les patients traités par hémodialyse pour une maladie rénale chronique, en particulier chez ceux qui présentent un risque cardiovasculaire élevé en raison d'une maladie coronaire ou d'une insuffisance cardiaque. C'est un facteur de risque d'événements cardiovasculaires et de décès en raison notamment de son impact sur les échanges gazeux.

Mais lorsqu'on l'entend au stéthoscope, l'atteinte est déjà sévère. Les progrès réalisés en imagerie médicale ont fait de l'échographie pulmonaire un outil d'intérêt pour estimer la congestion pulmonaire infraclinique en mesurant la présence d'eau pulmonaire extravasculaire définie par les lignes B sur les images.

Dans l'étude européenne LUST (lung water by ultra-sound guided treatment), le Pr Carmine Zoccali de l'IFC à Reggio de Calabre et ses collègues ont voulu savoir si l'échographie pulmonaire permet d'ajuster les modalités d'hémodialyse et les traitements médicamenteux et de réduire le risque combiné de décès, d'infarctus du myocarde et de décompensation d'insuffisance cardiaque par rapport à la prise en charge habituelle.

Ils ont inclus 363 adultes dans 18 centres de 9 pays (France, Italie, Grèce, Pologne, Allemagne, Israël, Roumanie, Slovénie et Espagne). Ces patients (70 ans en moyenne) étaient traités par hémodialyse depuis 55 mois environ en moyenne et considérés à risque cardiovasculaire élevé en raison d'un antécédent d'infarctus du myocarde, d'un angor, d'une maladie coronaire ou d'une dyspnée.

Ils ont été randomisés entre la prise en charge habituelle guidée par les critères cliniques standards et une prise en charge guidée par échographie pulmonaire réalisée à la fois par le néphrologue du centre et en aveugle par un cardiologue.

Dans le groupe échographie pulmonaire, la stratégie thérapeutique dépendait du nombre de lignes B: si leur nombre était de 15 ou plus, le traitement était intensifié par des séances de dialyse plus longues ou des séances supplémentaires, avec pour objectif de descendre en-dessous de 15 lignes lors des examens de contrôle réalisés au moins une fois par semaine; les échographies étaient ensuite réalisées une fois par mois.

Pour les patients avec moins de 15 lignes B, le traitement était inchangé et la surveillance était effectuée par échographies pulmonaires mensuelles. En cas d'un nombre atteignant ou dépassant 15, le traitement était intensifié comme pour les autres patients.

Si le patient ne supporte pas l'intensification de l'hémodialyse ou si après trois ou quatre mois, l'objectif thérapeutique n'était pas atteint, le traitement médicamenteux était modifié ou l'introduction de nouvelle(s) molécule(s) était envisagée.

Parmi les 183 patients dans le groupe échographie, 31 ont quitté prématurément l'étude et parmi les 152 restants, 97 ont eu les quatre visites prévues, 51 sont décédés et 4 ont été transplantés. Pour les 180 du groupe contrôle, 25 ont quitté prématurément l'étude et parmi les 155 restants, 90 ont eu les quatre visites, 59 sont décédés et 6 ont été greffés.

Globalement, avec le traitement guidé par échographie pulmonaire, le nombre de lignes B est passé en moyenne de 15 à l'inclusion à 9 à la fin de l'étude, alors que dans le groupe contrôle, ce nombre a augmenté, passant de 16 à 30, soit une différence statistiquement significative entre les deux groupes.

Objectif thérapeutique atteint pour plus des trois quarts des patients

L'objectif thérapeutique était atteint par 78% des patients dont le traitement a été guidé par échographie pulmonaire, contre 56% dans le groupe contrôle, une différence significative également.

Cependant, le critère principal d'évaluation n'a pas été atteint: au cours de la période de suivi, de 1,5 an en moyenne, 34% des patients dont le traitement était guidé par échographie pulmonaire sont décédés, ont eu un infarctus du myocarde ou un épisode de décompensation cardiaque, contre 39% dans le groupe contrôle.

L'analyse des événements pris séparément montre que la mortalité toute cause n'était pas non plus significativement différente entre les deux groupes.

Les résultats étaient également négatifs sur les critères secondaires, comme le volume de l'oreillette gauche, la masse du ventricule gauche, la fraction d'éjection, le taux d'hospitalisations toutes causes ou cardiovasculaires en particulier.

Toutefois, une analyse post hoc a mis en évidence une diminution du taux d'incidence des épisodes de décompensation d'insuffisance cardiaque chez les patients dont le traitement a été guidé par échographie pulmonaire, de 63% par rapport au groupe contrôle.

L'incidence des récidives d'événements cardiovasculaires sévères était aussi réduite de 37%.

Globalement, le traitement a été bien toléré et l'incidence des hypotensions était même significativement inférieure parmi les patients traités selon l'échographie pulmonaire par rapport au groupe contrôle, avec respectivement 858 épisodes et 1.292 cas pour 100 patients-années.

Les résultats de l'étude LUST indiquent que chez les patients hémodialysés pour une maladie rénale chronique, une prise en charge guidée par échographie pulmonaire ne semble pas plus efficace que la prise en charge habituelle sur les critères principaux et secondaires prédéterminés, mais pourrait réduire le risque d'épisodes de décompensation d'insuffisance cardiaque et d'événements cardiovasculaires sévères, a conclu Claudia Torino.

De nouvelles études sont nécessaires pour confirmer ce bénéfice potentiel, a-t-elle ajouté. Il paraît utile de les mener car l'échographie pulmonaire présente l'avantage d'être un examen d'apprentissage et de réalisation à la fois facile et rapide pour les médecins, avec une bonne reproductibilité, et non invasif pour les patients.

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