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La thrombolyse intraveineuse est le traitement de référence des AVC ischémiques, hors ceux par occlusion d'un gros vaisseau. Pourtant, environ 40-50% des patients ne récupèrent pas complètement ou presque sur le plan fonctionnel, rappellent le Pr Anxin Wang de l'hôpital Tiantan à Pékin et ses collègues.

Sur le plan théorique, lancer un traitement antiagrégant plaquettaire en même temps ou peu après la thrombolyse permet d'éviter une réocclusion des vaisseaux recanalisés et ainsi d'améliorer la récupération fonctionnelle.

Cependant, en pratique, ce traitement comporte un risque hémorragique et finalement, les résultats sur son efficacité dans les essais sont contradictoires. Dans leurs recommandations 2026, l'American Heart Association et l'American Stroke Association (AHA et ASA) ne soutiennent pas l'usage très précoce de l'aspirine intraveineuse en plus de la thrombolyse et le recours à des antiplaquettaires oraux reste controversé.

Dans cet essai multicentrique TAPIS, les chercheurs ont évalué l'effet d'un double traitement antiplaquettaire oral dans les six heures suivant la survenue d'un AVC ischémique.

Ils ont inclus 1.382 patients avec un AVC ischémique, non candidats à la thrombectomie. Ils ont été randomisés entre l'ajout d'un double traitement antiplaquettaire oral ou un placebo, dans les six heures suivant le début des symptômes, avant, pendant ou après la thrombolyse.

Le traitement antiplaquettaire consistait en une dose de charge de 100 mg d'aspirine et de 180 mg de ticagrélor le premier jour puis en 9 mg deux fois par jour de ticagrélor les jours 2 à 7. Tous les patients ont par ailleurs reçu en ouvert de l'aspirine à 100 mg les jours 2 à 90.

Le critère principal d'évaluation a été atteint, avec 68,7% des patients ayant pris le traitement antiplaquettaire obtenant une évolution fonctionnelle excellente à trois mois de suivi, soit un score mRS de 0-1 point, contre 62% dans le groupe contrôle, soit une différence statistiquement significative dans l'analyse en intention de traiter.

Les résultats pour les critères secondaires étaient également en faveur du double traitement antiplaquettaire, avec notamment un odds ratio (OR) significatif de 1,24 de tendance favorable à moins de handicap sur l'échelle mRS à trois mois.

Sur le plan de la sécurité, l'incidence des hémorragies cérébrales symptomatiques (selon le critère ECASS-III) dans les 36 heures suivant l'administration du traitement antiplaquettaire ou du placebo était similaire dans les deux groupes, de respectivement 0,9% et 0,7%.

La différence n'était pas statistiquement significative mais en raison du large intervalle de confiance, ce résultat doit être interprété avec prudence en raison d'une hausse potentielle du risque hémorragique, font observer les chercheurs.

Ils ajoutent que les décès étaient par ailleurs inclus dans ce critère et n'ont pas été évalués séparément, en raison de la faible mortalité globalement chez les patients avec des AVC légers à modérés. La puissance statistique est insuffisante pour conclure de manière définitive.

Globalement, dans cet essai mené chez des patients avec un déficit neurologique modéré (score NIHSS initial de 4-10 points), l'initiation précoce d'aspirine et de ticagrélor, dans les six heures suivant le début des symptômes d'AVC, a permis d'augmenter les chances d'excellente évolution fonctionnelle à trois mois, avec un risque hémorragique qui semble faible, concluent les chercheurs.

Ils ajoutent que l'allèle CYP2C19 du cytochrome P450 hépatique, fréquent en population chinoise, et le type d'AVC plus commun en population sud-est asiatique ont pu contribuer aux résultats de cet essai et estiment qu'ils ne sont pas généralisables.

Dans un commentaire associé, le Pr Bijoy Menon de l'université de Calgary (Canada) estime que l'étude TAPIS apporte des preuves d'efficacité d'un traitement dans un AVC de biologie spécifique. Les résultats ne doivent pas être considérés comme un changement de pratique ou de données intermédiaires nécessitant une réplication, mais suggèrent que le double traitement antiplaquettaire oral associé à la thrombolyse apporte un bénéfice dans le phénotype étudié, ajoute-t-il.

(The Lancet, édition en ligne du 8 mai et commentaire associé)

ld/nc/APMnews