Auteurs
Jerome Bokobza (1),
Adeline Aubry (1),
Nicolas Nakle (2),
Dominique Pateron (3),
Christophe Vincent-Cassy (2),
Bruno Riou (1),
Patrick Ray (4),
Yonathan Freund (1)
1. Urgences, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris, France
2. Urgences, Hopital Bicêtre, Le Kremlin-Bicetre, France
3. Urgences, Hopital Saint-Antoine, Paris, France
4. Urgences, Hopital Tenon, Paris, France
Introduction
Parmi les patients avec une probabilité pre-test faible d’Embolie Pulmonaire (EP) aux urgences, le score Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria a une excellente valeur prédictive négative (VPN), proche de 98%.Le dosage des D-dimères peut apparaitre comme une sécurité supplémentaire, mais pourrait conduire à l’utilisation abusive de ressources et d’examens invasifs pour ces patients. Nous avons cherché à déterminer les conséquences du dosage des D-dimères chez les patients avec un score PERC égal à zéro.
Matériels et méthode
Etude retrospective multicentrique sur 4 services d'urgences urbains universitaires. Tous les patients avec dosage de D-dimères et score de PERC négatif ont été inclus pour analyse. Le critère de jugement principal était le taux d’EP nouvellement diagnostiquées. les critères secondaires : le taux d’examens invasifs, et le taux de survenue d’évènements indésirables.
Résultats
4301 patients avec dosage de D-dimères ont été inclus sur la période. Parmi eux, 2789 (55%) avaient un score de PERC positif, et 442 ont été exclus (probabilité intermédiaire ou forte, ou dosage en dehors du contexte de suspicion d’EP). 1070 patients avaient un score de PERC = 0 et un dosage de D-dimères aux urgences, et ont été inclus pour analyse. L’âge moyen était de 35 ans et 46% étaient des hommes. Le taux de D-dimères étaient positif (> 500 ng/l) pour 167 d’entre eux (16%) et 153 ont bénéficié d’un examen d’imagerie invasif (14% angioscanner thoracique et 1% scintigraphie pulmonaire). Six examens sont revenus positifs, et cinq cas d’EP ont été finalement confirmés soit une prévalence de 0,5% (intervalle de confiance à 95% [0,1% à 1,1%] ). Deux patients ont subis un évènement indésirable (réaction allergique au produit de contraste non sévère), et treize patients ont dû être initialement hospitalisés et mis sous anticoagulant avant exclusion du diagnostic.
Conclusion
Le dosage de D-dimères chez les patients PERC négatif permettrait de diagnostiquer une EP dans 0.5% des cas, au prix d'un nombre élevé d'examens d'imagerie invasifs. Ce taux est comparable à celui retrouvé dans la population générale, pour des embolies de très bon pronostic. Les bénéfices et risques de cette stratégie devraient être prospectivement étudiés.
