Les analyses toxicologiques

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Principes généraux de prescription et d'interprétation des examens toxicologiques

• L'approche clinique incluant l'anamnèse, l'examen clinique (recherche de toxidromes), l'électrocardiogramme et une biologie de base minimale sont indispensables et le plus souvent suffisants dans la démarche de mise en cause d'un toxique. Par conséquent, l'analyse biologique prévaut sur l'analyse toxicologique car elle permet dévaluer rapidement la sévérité de l'intoxication
  
• Le diagnostic d'intoxication ne peut être retenu que si toute cause non toxique a été formellement éliminée
  
• Les examens toxicologiques ont évolué. Après l'approche immunologique utilisant la reconnaissance par un anticorps d'une molécule ciblée ou d'une classe de molécules, il est de plus en plus possible d'utiliser l'approche séparative de la chromatographie gazeuse ou liquide, cette dernière associée à une détection par spectrométrie de masse permet de séparer, d'identifier et de quantifier un large éventail de molécules (criblage toxicologique)
  
• Le criblage toxicologique ne doit être mis en œuvre que pour les patients les plus graves, hospitalisés en réanimation et dont l'évolution clinique et les examens complémentaires sont incompatibles avec l'anamnèse et le toxidrome initial notamment en cas de défaillance cardio-circulatoire ou de coma inexpliqués, ce d'autant plus qu'il existe des convulsions
  
• Le dialogue est indispensable entre le clinicien et le biologiste, notamment pour établir une liste d'examens toxicologiques à effectuer en urgence, dans des délais compatibles avec les guides de pratiques cliniques ; de même, il est souhaitable, lors de la demande d'examen de toxicologie que le clinicien communique avec le biologiste sur la situation clinique du patient, les produits suspects ingérés, le traitement habituel du patient et celui mis en place dans sa prise en charge actuelle
  
• Toute demande doit être sélective, motivée et accompagnée de données cliniques pertinentes. Le choix peut être orienté par les toxidromes et les éventuelles perturbations biologiques. Les dosages ciblés de toxiques ont pour objet de :
  • Confirmer une intoxication suspectée (ex : paracétamol, digoxine...)
  • Exclure une hypothèse toxique : diagnostic différentiel (ex : surdosage par un antiépileptique en cas de coma ..)
  • Evaluer la gravité, déterminer le pronostic et guider le traitement dans le cas d'une intoxication avérée (ex : paracétamol, acide valproïque, flécaïne, vérapamil, paraquat...)
  • Surveiller et réévaluer le traitement (ex : acide valproïque, lithium, aminoside...)
    
• Les prélèvements d'échantillons à visée conservatoire (sang et urines) doivent être systématiques dès la prise en charge du patient victime d'une intoxication (Biothèque). Leur analyse ne sera pas systématique mais dépendra du contexte et de l'évolution clinique. Dans tous les cas, il est recommandé de conserver les échantillons au moins une semaine. Les analyses réalisées dans un but scientifique ne doivent pas être réalisées en urgence
  
• L'interprétation des résultats des analyses toxicologiques doit rester prudente. La positivité d'un dépistage confirme l'exposition au médicament mais pas l'intoxication et n'exclut pas la prise d'un autre toxique non recherché. La négativité, quant à elle, n'exclut pas lintoxication
  
• Pour l'interprétation correcte d'un résultat qualitatif ou quantitatif d'examen toxicologique, il est important de connaître les limites de la méthode utilisée (sensibilité/spécificité), la pharmacocinétique du toxique et ses effets en fonction de l'âge (pédiatrie, gérontologie) ou de certains terrains particuliers
  
• Le recours à une méthode de référence par chromatographie couplée à la spectrophotométrie de masse doit être mis en oedème chaque fois que nécessaire à l'initiative du biologiste et après concertation du clinicien (recherche du bénéfice pour le patient)
  
• Les professionnels doivent rester à l'écoute de l'évolution des comportements des patients, de la disponibilité des produits dangereux et des progrès analytiques en toxicologie.