Actualités de l'Urgence - APM

Il s'agit du deuxième travail publié par la mission d'experts composée par la Pr Bach-Nga Pham, doyenne de la faculté de médecine de Reims et ex-vice-présidente de la Conférence des doyens de médecine, le Pr Stéphane Oustric, président du conseil de l'ordre des médecins de Haute-Garonne, la Dr Mathilde Renker, interne en médecine générale, et le Pr Olivier Saint-Lary, président du Collège national des généralistes enseignants (CNGE).

Missionnés dès septembre 2022, par le ministère de l'enseignement supérieur et de la recherche et le ministère la santé et de la prévention, les quatre rapporteurs avaient publié en juin 2023, un premier document défendant l'intérêt de cette quatrième année d'internat (cf dépêche du 26/09/2022 à 10:38 et dépêche du 12/06/2023 à 19:34).

Par une nouvelle lettre de mission interministérielle datée du 4 octobre 2023, il leur a été demandé de poursuivre leur travail.

"L'objectif de cette seconde mission était de veiller à une bonne mise en œuvre de cette réforme, étroitement dépendante des territoires et des réalités de chaque subdivision, avec une vigilance sur certains points particuliers", ont-ils précisé en préambule de ce nouveau rapport de 80 pages.

Les experts y ont formulé 26 recommandations, notamment concernant le statut des "docteurs juniors en médecine générale".

Le statut de "docteur junior" en médecine générale "serait différent du statut de docteur junior des autres spécialités médicale [car] la quatrième année du DES de médecine générale ne validera pas une année en vue de l'obtention du secteur 2, contrairement aux autres spécialités", ont-ils rappelé.

Ils ont proposé un modèle de rémunération spécifique, comportant une part fixe qui correspondrait aux "émoluments forfaitaires mensuels perçus par tous les docteurs juniors (garantie de la protection sociale)" et une "part variable", fixée à 25%, portant sur la "rétrocession sur les honoraires perçus".

Le nombre d'actes à réaliser serait en outre "encadré" par un seuil "plancher fixé à 10 actes par jour" et un "plafond de 25 actes par jour".

"La fourchette basse tient compte des possibles difficultés que certains étudiants pourraient rencontrer (lenteur, manque de confiance en eux…)", ont expliqué les rapporteurs. A l'inverse, "la fourchette haute tient compte de l'obligation de respecter le temps de travail légal des docteurs juniors, du sentiment d'exploitation que les étudiants pourraient avoir s'ils ont une activité importante".

Pour les docteurs juniors exerçant en secteur ambulatoire salarié ou en secteur hospitalier, la mission prévoit une rémunération "similaire à celle des autres spécialités médicales", avec des "émoluments forfaitaires mensuels, prime d'autonomie supervisée, indemnité forfaitaire d'hébergement, indemnité forfaitaire de transport".

Gardes rémunérées à la "totalité des honoraires"

Le rapport préconise également d'encadrer la participation volontaire des docteurs juniors de médecine générale à la permanence des soins ambulatoires (PDSA).

Actuellement, les gardes, astreintes et régulation en PDSA ne sont pas prévues dans la réglementation concernant les étudiants en médecine. Leur intégration supposera donc de modifier le code de la santé publique, qui ne régit que la permanence des soins dans les établissements de santé (PDSES).

La mise en place de la participation des étudiants à la PDSA nécessitera de définir "qui sera responsable de la supervision du docteur junior si le praticien assurant la PDSA n'est pas le MSU [maître de stage des universités] encadrant le docteur junior", ont noté les rapporteurs.

Il faudra également définir "qui sera le praticien ayant la responsabilité des actes réalisés par le docteur junior si le praticien assurant la PDSA n'est pas le MSU encadrant le docteur junior", ont-ils poursuivi.

Les experts ont aussi évoqué la possibilité de rémunérer le docteur junior "à hauteur de la totalité des honoraires produits par le docteur junior durant sa garde".

Cette réforme nécessitera enfin de "préparer les terrains de stage", de "recruter activement des médecins", de "former de futurs maîtres de stage universitaires" de "nommer des enseignants de médecine générale, et de renforcer la scolarité troisième cycle des UFR [unités de formation et de recherche] de médecine/santé", ont énuméré les rapporteurs.

Ils ont ainsi appelé à "réaliser une cartographie des structures susceptibles d'accueillir" les stages et ont incité les collectivités territoriales à "s'investir dans l'accueil de docteurs juniors", notamment par "la mise à disposition de logements, la valorisation de la qualité des services publics du territoire".

"La création d'un guichet unique répertoriant les conditions d'accueil des docteurs juniors par département permettra de valoriser les mesures prises pour rendre le territoire attractif", ont-ils souligné.

Ils ont par ailleurs proposé de fixer à "chaque UFR de médecine/santé" l'objectif de "nommer deux enseignants titulaires de médecine générale par département de médecine générale, et au minimum deux enseignants associés de médecine générale par département administratif, d'ici la rentrée 2026- 2027".

Les experts ont enfin rappelé au gouvernement l'urgence de publier les textes réglementaires "dans les meilleurs délais".

A l'occasion d'un déplacement à Châtillon (Hauts-de-Seine), fin janvier, le ministre de la santé Yannick Neuder avait avancé l'hypothèse d'une "part fixe et d'une part variable" indexée sur le volume de consultations et d'une gratification pour la permanence des soins. Il avait également annoncé une publication "d'ici le mois d'avril ou de mai", des décrets d'application encadrant les conditions et modalités des stages (cf dépêche du 27/01/2025 à 19:40).

Un rapport qui "va dans le bon sens"

"Pour la première fois, nous avons un rapport qui propose de façon très détaillée et précise un modèle de rémunération complètement chiffré et applicable immédiatement", s'est réjoui Bastien Bailleul, président de l'Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale (Isnar-IMG), contacté vendredi par APMnews.

Les recommandations évoquées par les rapporteurs "vont dans le bons sens", a-t-il estimé, rappelant que le syndicat "milite depuis plusieurs années pour la création d'un modèle de rémunération mixte", c'est-à-dire comprenant une part fixe et variable.

"Le modèle de rémunération proposé par la mission est attractif et le seuil de rétrocession à 25% permettra totalement d'atteindre le montant de rémunération cible de 4.500 euros, [qui avait été fixé par l'ancien ministre de la santé, François Braun], avec un seuil de limite maximale de 25 actes par jour", a-t-il analysé.

Il a également salué les propositions des experts visant à encadrer la permanence de soins ambulatoires. "Ce que propose le rapport est intéressant en ce qu'il permet de rendre attractive la PDSA", a noté Bastien Bailleul.

"Un bon encadrement et une bonne rémunération [proposés] aux docteurs juniors, ça leur permettra de se faire une première expérience positive", a-t-il ajouté, "et ça leur donnera l'envie de continuer à en faire plus tard, dans leur carrière".

Rapport "Accompagnement et suivi de la mise en œuvre de la quatrième année de formation du diplôme d'études spécialisées (DES) de médecine générale"

jr/nc/APMnews