Actualités de l'Urgence - APM

Gilles Potel a basé son argumentaire sur son expérience au CHU de Nantes, où une unité de médecine polyvalente, actuellement dotée de 64 lits, est rattachée depuis 2000 au service d'accueil des urgences.

Cette intégration s'est faite "à l'occasion de la constitution des pôles", a-t-il expliqué, lorsque 46 lits de médecine polyvalente, issus des lits de médecine interne et de gastro-entérologie, ont été rattachés au service des urgences.

L'unité de médecine polyvalente fonctionne "avec 10,5 ETP [équivalents temps plein] de médecins polyvalents", a-t-il précisé: trois praticiens hospitaliers (PH) internistes, un PH pneumologue, un PH néphrologue (titulaire d'une capacité de médecine d'urgence), deux PH généralistes (titulaires d'une capacité de médecine d'urgence), un PH issu de la médecine générale et titulaire d'un diplôme d'études spécialisées complémentaires (DESC) en médecine d'urgence, et 2,5 ETP contractuels titualires d'un DESC en médecine d'urgence.

Ces médecins "ne font pas que de la médecine polyvalente, mais effectuent aussi des gardes au service des urgences dont ils font partie. Ils assurent ainsi 32% des heures de permanence des soins à l'accueil allongé du service des urgences", a-t-il pointé.

"L'augmentation de la fréquentation des services d'urgence portant principalement sur la médecine", et "les problèmes de placement des patients en aval des urgences concernant principalement la médecine non spécialisée", la création de cette unité s'est avérée particulièrement "pertinente", a encore souligné le chef de pôle nantais.

"Les urgences vitales représentent 5 à 6% des passages aux urgences, les patients dont l'état risque de se dégrader rapidement 10 à 20% des passages. Certes. Mais les 80% d'autres patients accueillis aux urgences ont-ils réellement besoin de médecins urgentistes?", a-t-il lancé aux hospitaliers réunis dans la salle.

La démographie médicale impose "de s'organiser autrement. Les urgences ont besoin de médecins polyvalents. Et, je vous, le dis, ce n'est pas grave", a-t-il pour sa part jugé.

"En 2014, il y a eu 72.970 passages au service des urgences du CHU de Nantes, les patients étant répartis (hors 6% d'admissions en psychiatrie et/ou réanimation) en trois circuits: un circuit debout (41% dont 14% ont besoin d'une hospitalisation), un circuit traumatisés allongés (18% dont 33% sont hospitalisés) et un circuit médicaux allongés (35% dont 54% ont besoin d'une hospitalisation)", a-t-il ainsi pointé.

"Avec 64 lits, soit 10% des lits MCO [médecine-chirurgie-obstétrique] de médecine du CHU, l'unité de médecine polyvalente des urgences assure 30% des hospitalisations en médecine des patients reçus aux urgences", a fait valoir le chef de pôle du CHU nantais.

===Réduction de la DMS

"Comme stipulé dans les fiches de postes médicales", la prise en charge dans l'unité de médecine polyvalente doit concourir à "réduire les investigations (biologiques ou radiologiques) à ce qui est nécessaire à l'hospitalisation en cours", et "à rechercher la durée d'hospitalisation la plus courte possible [...] tout en inscrivant celle-ci dans le cadre d'un parcours de soins", a indiqué Gilles Potel.

"Chaque patient sort [de l'unité] avec un compte rendu d'hospitalisation synthétique destiné au médecin traitant", et "chaque sortie est accompagnée d'un volet social destiné à limiter le rsique de réhospitalisation non programmée", a-t-il insisté.

L'organisation ainsi mise en place "a permis de réduire sensiblement la durée moyenne de séjour (DMS) de patients", a souligné le chef de pôle nantais, pointant aussi "le bon score de l'unité en termes d'indice de performance sur la durée moyenne de séjour (IP-DMS), qui oscille entre 0,8 et 0,9".

Gilles Potel a cependant mis en garde les hospitaliers réunis à Angers: "Des unités du même type que celle existant au CHU de Nantes se développent un peu partout de manière infomelle, mais nombre d'entre elles visent essentiellement à diminuer la DMS des patients".

"Ce n'est pas raisonnable", a-t-il estimé, mettant en avant "le risque de refus d'accueil de certains patients".

"Il nous faut prendre en charge tous les patients se présentant aux urgences. A charge pour l'établissement et les professionnels y exerçant de mettre en place une organisation ad hoc", a-t-il insisté.

En fin de séance, quelques "bémols" venus de l'auditoire sont venus tempérer l'accueil enthousiaste de la salle pour la présentation de Gilles Potel.

"Pour des pathologies graves, type insuffisance cardiaque ou pneumonie, l'IP-DMS ne peut être le seul critère à prendre en compte. Car si vous hospitalisez très peu de temps les patients et qu'ils sont souvent réhospitalisés, ce n'est pas très performant", a ainsi fait valoir un rhumatologue hospitalier présent dans l'auditoire.

"L'affluence croissante dans les services d'urgence n'est pas due uniquement au désengagement des libéraux, assurant de moins en moins la permanence des soins, mais aussi au fait que les spécialistes médicaux des CHU se sont, eux aussi, progressivement désengagés de la prise en charge des urgences", a aussi pointé ce même rhumatologue.

"Or", a-t-il souligné, rejoint sur ce point par Gilles Potel, "il est particulièrement important que les services de médecine spécialisés hospitaliers gardent un lien avec les urgences, sous la forme de gardes, d'astreintes, de consultations d'urgence, et participent par là-même à la prise en charge des patients".

ed/ab/APM polsan