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Comme l'œsophage de Barrett est une lésion précurseure de l'adénocarcinome œsophagien, la surveillance endoscopique vise à détecter de façon précoce une évolution maligne, mais les études observationnelles ont donné des résultats contradictoires sur le bénéfice de cette surveillance, observent Oliver Old du Gloucestershire Hospitals NHS Foundation Trust à Gloucester (Royaume-Uni) et ses collègues.

De plus, aucune étude randomisée prospective n'a pour le moment évalué cette pratique pourtant largement répandue et l'intervalle optimal entre les endoscopies n'a pas été déterminé, ajoutent-ils.

Les auteurs ont donc mené une étude randomisée, appelée BOSS (Barrett's Oesophagus Surveillance Versus Endoscopy at Need Study), sur 3.452 patients présentant un œsophage de Barrett, inclus dans 109 centres du Royaume-Uni entre 2009 et 2011. Ces patients ont été répartis entre une surveillance endoscopique proposée tous les deux ans (1.733) et une endoscopie en cas de symptômes, c'est-à-dire "en cas de besoin" (1.719).

L'intervalle entre les examens a été en moyenne de trois ans dans le groupe sous surveillance endoscopique régulière car tous les patients ne se présentaient pas quand l'endoscopie leur était proposée. Dans le groupe "en cas de besoin", 59% des patients ont eu au moins une endoscopie, notent les auteurs.

Après un suivi médian de 12,8 ans, l'analyse en intention de traiter ne montre aucune différence sur la survie globale (critère d'évaluation principal) entre les deux bras de l'étude, avec 333 décès pour les patients sous surveillance endoscopique bisannuelle et 356 décès pour ceux n'ayant une endoscopie qu'en cas de besoin (hazard ratio de 0,95 mais pas statistiquement significatif).

Parmi les critères d'évaluation secondaires, aucune différence significative n'a été relevée entre les deux groupes par rapport à la survie spécifique au cancer (hazard ratio à 1,01).

Quant aux 71 cas d'adénocarcinome œsophagien (40 chez les patients sous surveillance endoscopique bisannuelle et 31 du groupe "en cas de besoin"), les chercheurs n'ont pas trouvé non plus de différence significative sur le délai avant un diagnostic (hazard ratio à 1,32) ou le stade du cancer au moment du diagnostic.

Huit patients sous surveillance endoscopique bisannuelle et sept du groupe n'ayant une endoscopie qu'en cas de besoin ont rapporté des effets indésirables graves, dont respectivement trois et un probablement liés à l'endoscopie.

Pour les chercheurs, une endoscopie seulement pratiquée en cas de symptômes pourrait être sûre pour les patients avec un œsophage de Barrett non dysplasique présentant un risque faible, car une surveillance tous les trois à cinq ans apparaît trop agressive et le bénéfice associé semble modeste.

La Société européenne d'endoscopie gastro-intestinale (ESGE) recommande des intervalles de surveillance endoscopique variant de trois à cinq ans pour l'œsophage de Barrett court (moins de 3 cm) ou long (3 cm ou plus), et au cas par cas pour les ultralongs (10 cm ou plus). Par ailleurs, elle ne préconise ni biopsie ni surveillance en cas d'aspect évoquant l'œsophage de Barrett sur moins d'un centimètre et en l'absence d'anomalie de relief ou de lésion visible.

Dans une autre étude publiée dans le même numéro de Gastroenterology et réalisée à partir des données de l'étude BOSS, Manuela Deidda de l'University of Glasgow (Royaume-Uni) et ses collègues ont calculé un coût de 115.563 dollars par année de vie ajustée sur la qualité (QALY) pour la surveillance endoscopique tous les deux à trois ans par rapport à l'endoscopie réalisée en cas de symptômes.

Pour eux, cette surveillance n'est donc pas une stratégie coût-efficace et les recommandations d'intervalle entre les examens devraient prendre ces données en considération.

Dans un éditorial accompagnant ces deux études, Sanne van Munster et Jacques Bergman d'Amsterdam UMC (Pays-Bas) soulignent que ces résultats marquent "un moment charnière" dans le domaine.

Même si l'étude BOSS présente plusieurs limites (mortalité élevée parmi les cas d'adénocarcinome œsophagien, surreprésentation de patients à risque plus faible…), l'absence d'un avantage démontré pour la surveillance endoscopique tous les deux à trois ans (critères spécifiques au cancer ou coût-efficacité) doit inciter à réévaluer les pratiques actuelles, estiment-ils.

(Gastroenterology, vol. 169, p1233-1252 et 1116-1117, novembre)

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