Actualités de l'Urgence - APM

POITIERS, 8 juillet 2022 (APMnews) - Le déploiement du service d'accès aux soins (SAS) de la Vienne, bien engagé depuis mars 2021, se poursuit pas à pas, et une filière psychiatrique devrait prochainement s'ajouter aux filières hospitalière, ambulatoire et médico-sociale, a-t-on appris au cours de plusieurs entretiens menés entre fin mai et début juillet auprès des différents acteurs du SAS 86.

"Notre projet SAS s'est beaucoup inspiré de ce qui a été mis en place durant la période Covid", a rapporté le Dr Henri Delelis-Fanien, directeur médical du Samu 86 et membre du comité de pilotage du SAS de la Vienne, joint fin mai par APMnews, en évoquant non seulement les renforts des régulateurs généralistes en dehors des horaires de permanence de soins ambulatoires (PDSA) mais surtout le renfort du dispositif d'appui à la coordination - plate-forme territoriale d'appui (DAC-PTA) de la Vienne.

"Pour la PTA, on a découvert qu'ils connaissaient tous les systèmes de recours", a-t-il expliqué en soulignant que la collaboration avec cette plate-forme médico-sociale avait permis aux professionnels du Samu de trouver des solutions de prise en charge et de suivi bien plus adaptées à des cas complexes précédemment chronophages pour la régulation médicale.

"C'est une plate-forme qui est utile quand le médecin ou l'aidant se rend compte que le maintien est de plus en plus complexe", a confirmé le Dr Xavier Lemercier, vice-président du conseil départemental de l'ordre des médecins de la Vienne (CDOM 86) et membre du comité de pilotage du SAS, contacté fin juin par APMnews.

Une forte plus-value médico-sociale grâce au DAC-PTA

Pour le médecin généraliste, la présence des coordonnateurs de la DAC-PTA au sein du SAS, de par leur connaissance "de tout ce qui se fait au niveau du territoire en termes de gestion des situations complexes, des critères de fragilité, de gestion des disponibilités, de maintien à domicile, maintien de l'autonomie et orientation dans le parcours", constitue un atout majeur pour le SAS 86: "Ils ont une file active de patients qu'ils connaissent et pour lesquels ils savent qui est le médecin traitant, qui est l'infirmier libéral, le pharmacien, l'auxiliaire de vie à domicile…"

"Ça nous permet une meilleure gestion en aval, notamment sur l'autonomie des gens et le maintien à domicile", a-t-il salué. "On s'est rendu compte que ça nous faisait gagner de manière très importante en qualité."

Un constat partagé par le Dr Henri Delelis-Fanien, qui a également mis en valeur "[l']acculturation des généralistes aux problématiques d'accès à l'information et aux soins" grâce à la mise en place du SAS.

Depuis son lancement en mars 2021, le SAS 86 a adopté une organisation bi-niveau, avec cinq assistants de régulation médicale (ARM) en journée (contre trois ARM la nuit), a détaillé le responsable du Samu: trois ARM effectuant le décroché en niveau 1 (dits ARM N1) "qui réceptionnent, qualifient et orientent l'appel vers la bonne filière" et deux ARM de niveau 2 (ARM N2), dont un ARM coordonnateur, vers lesquels sont éventuellement transmis les appels relevant de la filière de l'aide médicale d'urgence (AMU).

Aux côtés des ARM, le SAS compte:

• "une ligne permanente" d'opérateurs de soins non programmés (OSNP) pour organiser les consultations en dehors des horaires de PDSA (de 8h à 20h en semaine ainsi que le samedi après-midi)
• un médecin généraliste régulateur en permanence, auquel s'ajoute un renfort le vendredi soir et le samedi en journée et jusqu'à deux généralistes supplémentaires le dimanche matin
• "quasiment deux régulateurs urgentistes à temps plein" (dont un susceptible de partir en Smur en troisième intervention si nécessaire)
• une coordinatrice du DAC-PTA en journée en semaine
• deux répondants du numéro national de prévention du suicide.

Tous ces acteurs sont rassemblés dans les mêmes locaux qui comprennent encore deux postes disponibles, qui pourraient être utilisés par une infirmière spécialisée en psychiatrie, alors que le SAS a répondu à un appel à projets régional pour obtenir un financement à ce dessein, et mettre en place une filière dentaire.

Pour le Dr Delelis, "l'organisation en place depuis le 1er mars s'est bonifiée avec le temps" pour atteindre un taux de 96% d'appels décrochés dans les 30 secondes.

Un rôle clef pour l'ARM coordonnateur

Avec un temps moyen d'orientation de 1 min 15 secondes, le SAS 86 a fait le choix de passer outre l'objectif d'une orientation de l'appel en niveau 1 en moins de 30 secondes, pour privilégier la qualité de la régulation et la rapidité du premier décroché, a expliqué le responsable du Samu: "[Ce n'est pas un problème] parce que mon taux de décroché est à 96% en moins de 30 secondes."

Si les effectifs du SAS lui ont permis de faire face à une hausse d'appels de près de 20% depuis septembre 2021 (entre 600 et 800 appels par jour, avec un pic de 900 à 1.000 appels le dimanche), le Dr Delelis a mis en avant le rôle de l'ARM coordinateur qui a notamment la possibilité de prêter main-forte en niveau 1 ou 2 en cas de forte activité.

Pour sa gouvernance, le SAS 86 possède uniquement son comité de pilotage, associant le Dr Delelis-Fanien, responsable du Samu, Guillaume Deshors, directeur de cabinet de la direction générale du CHU de Poitiers et responsable administratif du SAS, le Dr Marie-France Tisseraud-Tartarin, présidente de l'association des médecins régulateurs et effecteurs de la Vienne, le Dr Xavier Lemercier, vice-président du CDOM 86, et Jean-Luc Pefferkorn, directeur du DAC-PTA.

"Nous n'avons pas de convection pour l'instant, c'est la faiblesse de notre portage aujourd'hui", a reconnu Guillaume Deshors, contacté fin mai par APMnews, tout en soulignant que le comité de pilotage avait su jusqu'à présent accompagner le projet et organisé notamment le versant régulation.

Il a souligné la nécessité à terme de ménager une place au CDOM et à l'union régionale des professionnels de santé médecins libéraux (URPS-ML), tout en faisant remarquer que le CHU portait à lui seul "le risque sur la partie employeur" (ARM et ONSP) et que "les médecins libéraux portent le risque sur l'organisation du métier de médecins généralistes".

Pour répondre au besoin d'un département rural de 450.000 habitants, le SAS 86 possède un budget global de 832.000 € (budget 2021 reconduit en 2022), dont 250.000 € pour la régulation libérale et le reste pour les travaux et la rémunération des personnels (ARM, ONSP, secrétariat).

"En effet année pleine et sous réserve de recruter les personnels que l'on a identifiés, le SAS de la Vienne est sous-financé à hauteur de 90.000 €", a cependant fait savoir Guillaume Deshors.

Satisfecit global sur le fonctionnement du côté des médecins libéraux

Pour les médecins libéraux, la mise en place du SAS a été globalement une réussite, comme l'a rapporté le Dr Xavier Lemercier: "Le grand plus du SAS, c'est de pouvoir orienter le patient au bon endroit au bon moment."

"Très souvent, on reboucle vers le médecin traitant. Avec le SAS, on réaffirme la place du médecin traitant, on lui redonne sa place dans le parcours [patient] et on évite au patient d'aller tous azimuts aux urgences, où il sera vu par un médecin qu'il ne le connaît ni d'Eve ni d'Adam", a-t-il mis en avant, en louant aussi la "finesse de régulation" que permettait le SAS pour les régulateurs généralistes et les possibilités offertes par la présence du DAC-PTA: "L'urgentiste ou le généraliste qui régule, au-delà de ce qu'il fait dans son champ, peut repérer des critères de fragilité ou de complexité dans l'appel qu'il est en train de gérer pour pouvoir dire là je vais déclencher [la plate-forme]."

"Cette régulation va certainement pouvoir remettre les gens dans les parcours dans lesquels ils devraient être", s'est accordée le Dr Marie-France Tisseraud-Tartarin, contactée début juillet par APMnews. "Ça va peut-être aussi permettre d'accrocher des patients à des médecins qui pourront ensuite les prendre en charge de manière chronique."

"La première difficulté, c'est la ressource en régulateur", a-t-elle soulevé. "Sur la PDSA, c'était du temps hors cabinet, de repos, qu'on acceptait de donner pour faire de la régulation."

Avec le SAS, "c'est un équilibre qu'il va falloir trouver", "il faut qu'on trouve des acteurs sur le terrain qui puissent faire du soin non programmé".

"Dans une période où il est de plus en plus difficile d'avoir des remplaçants, c'est peut-être aussi un moyen de permettre au médecin de fermer quelques jours et que les patients soient pris en place rapidement", a-t-elle ajouté.

Ancien secrétaire adjoint du Syndicat des médecins libéraux (SML) de Nouvelle-Aquitaine et médecin généraliste participant au SAS contacté début juin par APMnews, le Dr Philippe Bouchand craint, lui, que le SAS ne déstabilise la PDSA: "Si un médecin libéral fait de la régulation H24, il n'est pas dans son cabinet."

Les Drs Bouchand et Tisseraud-Tartarin s'accordent d'ailleurs pour s'opposer à ce que les généralistes fassent de la régulation au SAS à plein temps.

L'avenant 9 unanimement critiqué

Tous les acteurs du SAS interrogés par APMnews pointent également la difficulté engendrée par l'avenant 9 à la convention entre les médecins libéraux et l'assurance maladie, que la mission flash sur les urgences confiée au Dr François Braun avait déjà jugé "bloquant, trop complexe" pour les médecins généralistes libéraux (cf dépêche du 04/07/2022 à 12:41).

Qualifié de "coup de grâce" par le Dr Bouchand (cf dépêche du 30/07/2021 à 19:11), ce mode de rémunération forfaitisé par seuils rend le SAS "invendable" auprès des médecins libéraux.

"On n'a pas besoin des 560 médecins généralistes de la Vienne pour [que le SAS] soit efficace au début", a relativisé le Dr Delelis, en soulignant au passage la nécessité de soigner la communication auprès des médecins libéraux pour "ne pas surdimensionner le dispositif".

gl/nc/APMnews