Actualités de l'Urgence - APM

Dans le projet de rapport de près de 130 pages daté de septembre, dont les grandes lignes ont été révélées lundi par Le Figaro, le HCAAM se penche sur l'organisation des soins ambulatoires de proximité (spécialistes de ville, consultations externes en établissements).

L'organisme inscrit ce rapport dans la continuité de ses travaux conduits depuis 2018 plaidant pour une réforme "radicale" du système de santé (cf dépêche du 06/06/2018 à 12:28), et entend "formuler des propositions sur les formes d'organisation des soins de proximité les plus pertinentes pour fournir à la population, sur tout le territoire, les services qu'elle est en droit d'attendre".

"La question de l'accès au médecin et aux autres professionnels de santé de proximité s'impose à présent comme une urgence absolue: dans un nombre croissant de territoires, la situation est actuellement critique et elle risque de se dégrader encore dans les années qui viennent compte tenu des perspectives de vieillissement de la population, de démographie médicale et, pour l'ensemble des professionnels, du manque d'attractivité de certains modes d'exercice", souligne le HCAAM.

Compte tenu de l'impact encore "limité" de la dynamique de changement dans les modalités d'exercice des médecins libéraux (exercice regroupé, coordonné avec les autres professionnels de santé, délégation de tâches, nouveaux métiers, développement du numérique), induit par les tensions sur la démographie médicale qui atteindra un point critique à horizon 2030, il identifie plusieurs mesures d'urgence.

Une liste de services de base

Il suggère en premier lieu de définir avec l'ensemble des acteurs une liste nationale de "services" à rendre à la population qui seraient considérés comme prioritaires en termes d'accès aux soins.

Une dizaine d'exemples sont fournis, comme l'accès en proximité à l'ensemble des professionnels de soins primaires et l'accès à une expertise technique ou un plateau technique dans des délais "appropriés", l'accès à un médecin traitant et une équipe pour son suivi au long cours, l'accès aux soins dentaires, la prise en charge des troubles mentaux, l'accès à des conseils de prévention, le soutien social, l'accès aux soins non programmés, les soins à domicile, etc.

En parallèle, et compte tenu de l'impossibilité de fournir désormais "l'intégralité de ces services" sur l'ensemble du territoire, le HCAAM juge nécessaires la "priorisation des services à rendre" et des "modalités de régulation de la demande".

Face aux difficultés démographiques annoncées d'ici à 2030, le HCAAM préconise de "garder en exercice le maximum de médecins possible" tout en accueillant davantage de jeunes professionnels dans les territoires en déshérence, à travers une amélioration des conditions d'exercice, notamment une "simplification administrative drastique".

"En particulier, dans les zones en difficulté, maintenir les médecins en activité au-delà de 65 ans est un enjeu majeur, compte tenu de l'effectif qu'ils représentent aujourd'hui. Ceci suppose de créer des conditions favorables au maintien en activité, ainsi qu'au cumul emploi-retraite", souligne le HCAAM.

Il évoque plusieurs mesures "exceptionnelles" et "temporaires" en ce sens, le temps de "passer le cap des prochaines années", notant que certaines avaient déjà été proposées par Elisabeth Hubert en 2010 (cf dépêche du 26/11/2010 à 11:40 et dépêche du 26/11/2010 à 13:47).

L'autre "enjeu majeur" des prochaines années est d'optimiser l'utilisation du temps médical disponible et de "tirer le meilleur parti des compétences de chaque professionnel", de manière à "accroître la productivité du système".

Augmenter la file active des médecins

"En France, un médecin généraliste aurait à suivre, si toute la population était inscrite auprès de l'un d'entre eux, une patientèle de 1.300 personnes en moyenne. C'est sensiblement moins que ce que l'on peut observer dans d'autres pays" européens, dont le Danemark (1.600 patients) ou les Pays-Bas (2.200), relève le HCAAM.

Un autre "levier puissant" pour optimiser le temps des acteurs réside "dans l'organisation du travail et la répartition des tâches, en s'appuyant également sur les outils numériques, l'interopérabilité des systèmes d'information entre l'ensemble des acteurs, y compris entre les soins ambulatoires et les établissements de santé", et pourrait passer par le développement des protocoles de coopération.

Dressant un bilan de diverses expérimentations ou initiatives de coopération dont celle entre médecins et infirmiers dans le cadre Asalée, le HCAAM plaide pour "diffuser plus largement ce que l'on peut appeler un premier niveau d'équipe, équipe de médecins traitants, infirmiers et assistants collaborant étroitement au quotidien au service d'une patientèle commune, pour utiliser de manière optimale les compétences de chaque professionnel [...] et répondre avec un nombre moindre de médecins généralistes à la demande croissante des patients".

Le HCAAM suggère d'accélérer le développement des assistants médicaux administratifs, de "renforcer et diversifier les rôles infirmiers" notamment en s'appuyant sur l'expérience Asalée et les infirmiers de pratique avancée (IPA), tout en réfléchissant à l'évolution des modalités de leur rémunération.

Améliorer la répartition sans régulation brutale

Enfin, l'instance plaide pour une amélioration de la répartition géographique des professionnels, tout en soulignant les limites d'une régulation à l'installation pourtant appelée de leurs voeux par de nombreux élus et parlementaires, compte tenu du constat qu'"aujourd'hui, peu de zones sont réellement surdotées".

"À très courte échéance, il s'agit avant tout de favoriser la venue de professionnels dans des zones qui se désertifient, en proposant des conditions d'exercice attractives", tout en tenant compte des autres facteurs (conditions de vie, aménagement du territoire, les services disponibles).

Il met en avant la nécessité d'organiser une "solidarité entre territoires" en concrétisant une "mission de services à la population" à travers divers mécanismes: donner une partie de son temps dans les territoires fragiles lorsque l'on exerce en zone non déficitaire, "en début de carrière ou au cours de l'exercice, à temps plein pendant une courte période ou à temps partiel sur une période plus longue", etc.

Le HCAAM conditionne un tel engagement à "une valorisation significative, y compris en termes de déroulement de carrière, des conditions matérielles facilitées" (immobilier), "une équité intergénérationnelle", et à la contribution des universités.

À plus long terme, le HCAAM préconise de faire de la liste des services à rendre en proximité un véritable cahier des charges des organisations fournissant ces services, pour accélérer la transformation de l'organisation des soins en "équipes de soins de proximité structurées", et de miser sur les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).

Projet de rapport du HCAAM organisation des soins de proximité

vg/ab/APMnews