Actualités de l'Urgence - APM

Le député a esquissé les contours du rapport de 150 pages rendu par cette commission et dont la publication était attendue sur le site internet de l'Assemblée nationale mercredi soir.

Après "cinq mois d'auditions", le bilan que je tire de ces travaux, "sans être catastrophique, est alarmant", a noté en préambule Christophe Naegelen.

Si "notre système de santé garantit encore un haut niveau de prise en charge […] à mettre à l'honneur de l'engagement de nos professionnels de santé", son organisation "produit des inégalités sociales, territoriales, statutaires et financières insupportables, tant pour les professionnels que pour nos concitoyens", a-t-il résumé.

Face à ce constat, la commission a établi 23 recommandations portant sur la gouvernance du système de santé, la formation médicale, le financement des établissements et la planification de l'offre de soins.

"Sous-préfet sanitaire"

En matière d'organisation administrative, la mission préconise tout d'abord une restructuration des ARS.

"Si les ARS répondent au besoin de structuration régionale", elles ont "trop de compétences" et sont trop "souvent déconnectées de la réalité terrain", a souligné Christophe Naegelen. A l'inverse, il faudrait qu'elles se "concentrent uniquement sur l'offre de soins", a-t-il insisté.

Le rapport préconise pour cela de "transférer" les compétences des ARS à des "directions régionales à l'accès aux soins, dont la direction serait confiée au préfet de région".

En parallèle, il prévoit la création d'une nouvelle catégorie de sous-préfet, le "sous-préfet sanitaire délégué à l'accès aux soins, en lieu et place des directeurs départementaux".

Ce sous-préfet sanitaire permettra "d'avoir des liens plus proches avec la collectivité, les élus et le territoire", a expliqué Christophe Naegelen.

Les autres compétences des ARS, portant sur la prévention, la santé environnementale et la dépendance, seront alors confiées à "d'autres acteurs locaux", a-t-il noté.

Concernant la dépendance, le rapport préconise de laisser la main aux départements, notamment en modifiant, dans le code de l'action sociale et des familles, "la double tutelle administrative des ARS et des départements sur les établissements sociaux et médico-sociaux".

La prévention sera quant à elle à la main des collectivités territoriales, a expliqué le député: "Les élus sont les personnes qui connaissent le mieux les territoires et sont donc les plus à même de mener de façon cohérente des politiques de prévention en fonction des problématiques du terrain, en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé [CPTS] et les professionnels de santé", a-t-il souligné.

Enfin, la santé environnementale relèverait de la direction départementale des territoires (DDT), sous autorité préfectorale.

La publication de ce rapport intervient quelques jours après les annonces du premier ministre, François Bayrou, au sujet d'une publication prochaine de décrets visant à renforcer les compétences des préfets de région et de département, à l'égard notamment des directeurs généraux des ARS et de leurs décisions sur l'évolution des implantations de services hospitaliers (cf dépêche du 08/07/2025 à 13:50).

"Si je suis heureux d'être source d'inspiration, je n'ai pas parlé de cette proposition au premier ministre à ce sujet", a réagi Christophe Naegelen, y voyant toutefois le "partage d'une vision commune" dans le besoin d'avoir des "acteurs plus proches du terrain".

Alternance dès le premier cycle

En matière de formation médicale, la mission convient de la nécessité de raccourcir le cursus, qui s'étale actuellement sur dix ans, à huit ans.

Pour cela, elle propose de "compresser" la durée du premier cycle "de deux à trois ans", et de supprimer la réforme instaurant une quatrième année d'internat pour les étudiants en médecine générale.

Il sera en parallèle nécessaire de réviser les "maquettes pédagogiques" pour y intégrer de nouveaux modules, "notamment de management […] afin de former les étudiants à un travail d'équipe le plus performant possible", a souligné le député.

Concernant spécifiquement la première année de parcours d'accès spécifique santé (Pass), la mission envisage la possibilité de "substituer un système d'examen au concours existant", mais aussi de réautoriser les étudiants à "redoubler" cette année, ce qui n'est plus possible depuis la réforme Pass/LAS.

Le rapport évoque aussi l'intérêt d'une voie de formation en alternance, "à partir de la fin de la deuxième année de médecine", spécifiquement pour les étudiants désireux de s'orienter vers la spécialité de médecine générale.

"Cette voie d'alternance serait très encadrée et réservée aux jeunes qui souhaitent exclusivement exercer en ville", a précisé Christophe Naegelen: "Elle leur permettra notamment de s'intégrer très tôt [dans leur cursus] dans un territoire pour [à terme] y exercer à temps complet".

Concernant l'accès aux soins, le rapport insiste particulièrement sur la nécessité de "rétablir une équité" de traitement entre le secteur public et privé lucratif sur la permanence des soins en établissement (PDSE). Pour cela, il propose l'instauration d'un "malus sur les dotations forfaitaires".

En parallèle, il préconise de "revaloriser l'indemnité compensatrice de travail de nuit" pour le personnel hospitalier ou de "créer une nouvelle prime variable dans la rémunération des personnels soignants attribuée sur la base d'indicateurs RH et de la qualité de l'offre de soins".

Il appelle en outre à "poursuivre la clarification des règles de revalorisation des incitations majoritaires tarifaires liées à la PDSA [permanence des soins en ambulatoire]ou au SAS [service d'accès aux soins]".

Le rapport ne propose en revanche aucune mesure coercitive portant sur la permanence des soins en ambulatoire et ne contient pas non plus de propositions visant à réguler l'installation des médecins sur le territoire, note-t-on.

Supprimer le CNG?

Revenant plus spécifiquement sur la gouvernance des établissements de santé, les rapporteurs ont préconisé une série de mesures visant à confier au "binôme directeur/président de commission médicale d'établissement" (CME) des pouvoirs disciplinaires plus importants.

"Les hôpitaux publics n'ont pas de vrai patron aujourd'hui, avec des médecins qui, suivant leur poids dans l'établissement, sont libres de faire ce qu'ils veulent et de faire pression sur le directeur et le personnel", a observé Christophe Naegelen. "D'un autre côté, le Centre national de gestion (CNG) est une instance nationale déconnectée du terrain."

Le rapport propose ainsi de donner plus de pouvoir disciplinaire aux directions "concernant les fautes ne relevant pas de l'exercice de la médecine" ou encore de "décentraliser les procédures disciplinaires médicales, à l'échelle de l'établissement pour les fautes comportementales".

Les fautes liées à l'exercice de la médecine relèveront quant à elles "des commissions régionales de l'ordre des médecins", poursuit-il.

Il envisage, à ce titre, de supprimer le CNG, en confiant ses compétences de formation au ministère de l'enseignement supérieur et de la recherche.

Les rapporteurs réitèrent enfin, dans leur rapport, la recommandation, déjà partagée par de nombreux acteurs, de créer une loi de programmation des besoins d'investissement en santé dotée d'un horizon pluriannuel de cinq ans.

jr/lb/APMnews