Actualités de l'Urgence - APM

NANTES, 23 septembre 2022 (APMnews) - L'articulation entre les services d'accès aux soins (SAS) et les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) fait l'objet d'expérimentations diverses selon les organisations territoriales, montrant parfois le besoin d'ajustements du cadrage national, ont témoigné mercredi plusieurs intervenants aux Journées nationales des CPTS, qui se tenaient jusqu'à vendredi à Nantes.

L'avenant 2 à l'accord conventionnel interprofessionnel (ACI) en faveur du développement de l'exercice coordonné et du déploiement des CPTS a fixé un objectif d'articulation de leurs missions d'amélioration de l'accès aux soins avec le fonctionnement du SAS.

Ainsi, l'indicateur du nombre de consultations enregistrées dans le cadre de la prise en charge des soins non programmés a été remplacé par le nombre de médecins participant au SAS et le nombre de demandes du SAS ayant abouti à un rendez-vous par la CPTS (cf dépêche du 22/12/2021 à 19:17).

Soulignant lors d'une intervention "ce que le SAS n'est pas", Pierre Savary, chef du bureau du premier recours à la direction générale de l'offre de soins (DGOS), a expliqué que le dispositif ne pouvait être considéré comme une "plateforme de prise de rendez-vous à la main du Samu, qui ne verrait dans l'offre de soins, notamment les CPTS, que des effecteurs potentiels pour décharger les urgences".

C'est un dispositif "de régulation commun, qui vise à orienter au mieux les patients et à structurer deux filières [aide médicale urgente et ambulatoire] dans le cadre d'une gouvernance partagée", a-t-il rappelé.

"Les CPTS jouent un rôle essentiel au sein du SAS, d'abord en effection", au côté des autres acteurs du territoire, "mais parfois aussi en régulation", a-t-il expliqué.

Dans le second cas, il est possible que les CPTS, "quand elles s'organisent en inter-CPTS, le mieux étant alors d'aller jusqu'au bout et de s'organiser quand c'est possible en association, portent la filière de médecine générale".

Quand "une inter-CPTS existe, nous avons demandé très clairement dans l'instruction aux ARS [agences régionales de santé] qu'elle soit membre de la gouvernance avec le Samu", a-t-il précisé.

Mais le rôle de la CPTS vis-à-vis du SAS "est sans préjudice des autres organisations qui peuvent être mises en place", a insisté Pierre Savary. Si, dans le cadre de l'avenant 2, "les modalités de rémunération pour […] la mission socle d'amélioration de la prise en charge des soins non programmés implique une participation au SAS, cela n'empêche pas de mettre en place d'autres organisations pour répondre en proximité aux patients du territoire".

Pierre Savary a souligné qu'étaient recensés "23 projets SAS", avec "trois qui viennent de se lancer en Occitanie", couvrant "aujourd'hui un peu plus de 40% de la population nationale".

Et "on a recensé 30 projets activement accompagnés par les ARS, qui pourront se lancer fin 2022 ou début 2023". L'objectif est que le territoire soit intégralement couvert d'ici l'été 2023, a-t-il rappelé.

Pierre Savary a aussi fait savoir que le dispositif des SAS devrait faire l'objet d'un "décret simple". L'organisation des liens entre SAS et CPTS devra "s'inscrire à terme dans ce qui va être encadré par le décret", a-t-il ajouté. Celui-ci "sera travaillé avec les acteurs et les ARS".

Le modèle financier en question

Parmi les expériences partagées par les intervenants, Romain Bossis, médecin généraliste, vice-président de la CPTS Centre Vendée, a exposé l'exemple d'une "expérimentation pré-SAS", en lien avec les professionnels organisés en inter-CPTS (cf dépêche du 01/03/2022 à 18:51).

"On a défini une population cible, celle dépourvue de médecins traitants, hors résidences [touristes, étudiants] et celle dont le médecin traitant [ou de proximité] n'était pas disponible", a-t-il expliqué.

Le dispositif repose sur "deux piliers, une régulation définie au niveau départemental et une effection définie au niveau intra-territorial, où chaque CPTS, en fonction de ses contraintes et ressources, a pu proposer différentes solutions".

La régulation médicale est basée à l'hôpital de La Roche-sur-Yon, dans les locaux du Samu. Pour la partie ambulatoire, "on a souhaité garder un numéro dédié, déjà expérimental sur la permanence des soins, le 116-117, pour ne pas engorger le 15 avec ce qui ne relève pas des urgences vitales", a expliqué Romain Bossis.

La régulation a été "renforcée en début d'année avec le recrutement de quatre opératrices de soins non programmés qui sont venues épauler les médecins généralistes régulateurs", en amont et en aval de leur décision médicale d'orientation.

S'agissant de l'effection, "on fonctionne sur un mode hybride" avec un premier système reposant sur "des créneaux volontaires dans les cabinets médicaux, qui, jusqu'il y a peu, étaient financés autour de 15 euros par les CPTS", a-t-il expliqué.

Le deuxième modèle repose sur des centres de soins non programmés "qui salarient des médecins volontaires, soit libéraux, soit remplaçants, soit retraités", ce qui permet d'élargir le pool de médecins mobilisables.

Les créneaux sont disponibles sur un agenda partagé, "CPTS-Rendez-vous", "pas encore interfacé avec la plateforme nationale".

"On a une forte augmentation de la sollicitation du 116-117, avec un temps d'attente parfois important", mais "mieux vaut attendre 45 minutes au téléphone que six heures dans une salle bondée des urgences", a fait valoir Romain Bossis. "La moitié des appels se conclut par un conseil médical simple, 10% débouchent sur une orientation vers les centres de soins non programmés."

Le système est "opérationnel, on a réussi à passer l'été sans trop d'encombres", a-t-il conclu.

Le médecin a néanmoins pointé des "bémols" dans cette expérimentation. "Nos centres de soins non programmés sont portés sur le plan salarial et logistique par l'hôpital, donc on est sur de la facturation hospitalière", a-t-il notamment relevé. Ils ne sont donc pas concernés par les majorations mises en place pour les médecins de ville pour leur participation au SAS.

Il a déploré une "iniquité à la fois pour le financement des centres et les médecins généralistes libéraux qui s'y investissent, alors [qu'ils] prennent en charge les mêmes patients, avec les mêmes modalités de régulation".

D'autres participants, dans leurs interventions, ont fait valoir que l'accès aux soins ne "se résume pas aux SAS", la vocation des CPTS étant par ailleurs pluriprofessionnelle, ou encore que la diversité de maturité des SAS selon les territoires pourrait freiner la dynamique des CPTS si leurs organisations devaient s'imbriquer sur le plan financier.

Si "toutes les organisations sont possibles", il est nécessaire d'avoir un "cadrage national pour indiquer comment organiser le lien [des CPTS] avec le SAS", a répondu Pierre Savary. Mais "ce qui est dit dans l'avenant n'est sans doute pas assez précis" et "il y a une note commune DGOS-assurance maladie en préparation".

mlb/nc/APMnews